住院医师培训在全国推行的利弊

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听说明年住院医师培训制度就要全国推行了，这本是一件好事。但事实上，除了三甲医院外，占绝大多数的地市级医院很难说具备有住院医师培训的能力。简单讲，很多地市级医院的医生自己连本专业的论文都未必读得懂，他们拿什么去培训住院医师。这种运动式的搞法，对医患关系改善，医疗条件的改善有多大的实际意义？况且，住院医师制度的存在也不是几年或十几年的事情了，如今再提住院医师培训制度，后者的创新点和实际意义又在哪里呢。

个人觉得，住院医师培训制度和以前的住院医师制度在本质和涵义上没有太大差别。前者强调培训，就是要教给新入行者一些知识和经验，或者系统的知识和经验；但问题是谁有这些系统的知识和经验？如果地市级的医院有，那病患都不会拥挤在地区性中心医院的门口了。既然多数医院培训能力缺乏，那在全国建立这样的制度，就会陷入“皮之不存，毛之焉附”的境地，最终沦为形式主义。

所以，个人的想法是，住院医师培训制度不能强行来搞，首先是要在医学院和医院排名前50的来搞，规模不能大；用20-30年的时间来培养一批骨干，逐步向各级医院有序扩散。那没有住院医师培训资格的怎么办？ 过去的住院医师制搞了几十年，也不是一无是处，还是坚持上级医师负责制，住院医师有问题找主治医师，主治医师有问题再主任医师，层层负责。

现在有些单位急着搞住院医师规范化培训，目的并不是真的要培养好医生，而是要在新入行医生上榨取更多的剩余价值，这些规范化培训医生不仅工资低（1000元/月），而且还没有医保社保，像这样既不能传道授业，又不顾医生生计的培训医院，上级主管部门最好是能够取消其培训资格。

住院医师人才培养是件好事，但这种百万雄师过大江的搞法，不一定能真正培养出合格医生，对提高医疗水平的作用将是有限。

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医疗服务改革最迫在眉睫的问题是医疗资源分配不均，形成大医院吃紧，中小医院吃不饱的情形；这是过去行政扶持和重点发展的结果，考住院医师培训制度来解决这些问题，显然是远水解不了近渴；显然老百姓是不会满足于这种没有质量的培训医师来给自己看病的

要改变这种情况，也可以用行政手段加以引导，促使大医院医生向中小医院流动。比如，在地区性中心医院工作12年以上中级升不副高，20年副高进不了正高，在自愿去低一级医院时，职称自动升一级。以此类推，县级医院去乡镇医院也同样适用。而乡镇医院一方面可以保留原有医生，如不能保留，政府应允许乡镇医生自己开诊所，本给予10年的免税期为补偿。

住院医师培训制度最缺的是有知识、善于发现问题，自我学习能力强的医师培训资质的队伍，这正是很多地方医院所缺乏的；如果靠行政命令来强制推行，最终难免流于形式；加上被培训者的待遇差，工作负担大，难免演绎医患和社会问题，一个本意很好的培训医师制度反有可能成为诟病。 住院医师培训制度要建，不能急于求成，而是要制定一个30-50年的计划，形成一个既保持质量，又要保持民生的制度。

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　【习近平：政策要点不能随意解读】不要拔苗助长，而要水到渠成，不要急于求成，而要积极稳妥。
http://news.sina.com.cn/c/2013-11-28/175528838837.shtml
这个话让我们底层的群众看到了社会发展的希望，愿各行各业都能仔细洞察矛盾的主要方面，站在人民群众的立场和角度，有的放矢地提出近期目标和远景规划。

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在中国，有关医的矛盾主要表现在群众对医院服务不满，大医院抱怨工作强度大、报酬低，大量的医科学生没有行医执照不能执业，也就是失业。所以，最好的解决办法是医院为这些医科生提供执业前的与医疗相关的一些职位，比如建立医师助理制，帮助执业医师书写病历，引导患者就医或就诊，加强医护患检等多方面的联系，降低医师劳动强度，增加患者满意度。医师助理在工薪水品应维持在农、药、生物技术等相近行业收入和待遇的平均水平。

中国的发展有自己的道路，解决这些问题，最好不要生搬硬套国外的经验，而是要联系国情，提出实际的处理办法。比如，大医院撑死，小医院死撑的局面，是医疗资源分布不均造成，只有形成高水平医师从大医院流向小医院后，才有机会缓解；低水平医院没有新鲜血液的加入和在知识经验上没有自我造血机制的时候，住院医师培训制就会流于形式。所以，住院医师规范化培训在英美看上去很好的制度，但机械地模仿很可能是南橘北枳的开始。

lg3417

社会矛盾根本原因是利益分配问题
医患矛盾也是医疗资源分配不均的问题，是医患利益合理分配的问题
住院医师培训，年轻医生不太愿意，我觉得还是和经济利益有关。

xie1

引用第4楼lg3417于2013-12-17 15:19发表的 :
社会矛盾根本原因是利益分配问题
医患矛盾也是医疗资源分配不均的问题，是医患利益合理分配的问题
住院医师培训，年轻医生不太愿意，我觉得还是和经济利益有关。

这个问题，如何理解，众口不一。个人的都是趋利的，说和利益有关，肯定是正确的。

但是，在社会的层面，需要进行更长远广泛的考虑。

就个人看来，就现在很多人的水平，连自己领域的事都搞不清楚，拿什么去培训别人？ 因为职称高，就能去规陪别人，显然这是依靠权力的官本位延伸。对目前的社会而言，这也医师的通过率已经低于30%，让不少老的医师来考执业医师，恐怕都未必考得过；年青医师除了在经验上与这些人有差别外，恐怕知识面上还要广一些。

以前的上级医师负责制，也是含有培训的成分；就现在很多医院的状况，实行上级医师负责制可能更符合上级医师指导能力实际情况。 除非真有水平比其它医生高很多的人，规范化培训难免流于形式。

如果青年医生既学不到东西，工资社保也不买，将来的去向也没有着落，不时还受到上级培训师的奚落，这会是一种什么样的状况呢。医院愿意搞规范化培训是因为可以使年青医师没有分蛋糕的机会；部分高级职称愿意搞规范化培训是可以排除异己，培养自己的班底。他们这样搞，对社会的潜在危害恐怕不小。

所以，针对社会的现状，应该加强和提高执业医师考试的筛选作用，防止单位不纯的利益动机和少数人的私心；在执业医师和医科毕业生之间设置一些同医疗相关的职位，使之适应医疗行业的工作特点，满足大多数医科生从业的需求。

henry2000

引用第4楼lg3417于2013-12-17 15:19发表的 :
社会矛盾根本原因是利益分配问题
医患矛盾也是医疗资源分配不均的问题，是医患利益合理分配的问题
住院医师培训，年轻医生不太愿意，我觉得还是和经济利益有关。

医生是需要大量案例实战培训出来的，呆在小医院或者社区医院，在年资和功力增长上面天生就落后同期的，越往后技能和经验差距就越大，这是年轻医生肯定不愿意的。

加上年轻医生面临的五子问题，车子房子妻子孩子票子问题，自然大家还是奔着大型三甲医院来了，就是再培训也没有多少实际用处，最好还是用大型三甲医院做一个种子基地，培训后撒布种子，年轻医生有大型三甲的经历和技能了，再外派也说的比较好了

三指定乾坤

引用第0楼xie1于2013-11-27 20:13发表的 住院医师培训在全国推行的利弊 :
听说明年住院医师培训制度就要全国推行了，这本是一件好事。但事实上，除了三甲医院外，占绝大多数的地市级医院很难说具备有住院医师培训的能力。简单讲，很多地市级医院的医生自己连本专业的论文都未必读得懂，他们拿什么去培训住院医师。这种运动式的搞法，对医患关系改善，医疗条件的改善有多大的实际意义？况且，住院医师制度的存在也不是几年或十几年的事情了，如今再提住院医师培训制度，后者的创新点和实际意义又在哪里呢。

个人觉得，住院医师培训制度和以前的住院医师制度在本质和涵义上没有太大差别。前者强调培训，就是要教给新入行者一些知识和经验，或者系统的知识和经验；但问题是谁有这些系统的知识和经验？如果地市级的医院有，那病患都不会拥挤在地区性中心医院的门口了。既然多数医院培训能力缺乏，那在全国建立这样的制度，就会陷入“皮之不存，毛之焉附”的境地，最终沦为形式主义。

所以，个人的想法是，住院医师培训制度不能强行来搞，首先是要在医学院和医院排名前50的来搞，规模不能大；用20-30年的时间来培养一批骨干，逐步向各级医院有序扩散。那没有住院医师培训资格的怎么办？ 过去的住院医师制搞了几十年，也不是一无是处，还是坚持上级医师负责制，住院医师有问题找主治医师，主治医师有问题再主任医师，层层负责。
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个人觉得意义不大，像继续教育学分一样，每年交了钱就行了，哪来的继续教育，从来没有安排去学习过，都只是形式，但如果你不参加就不能晋升，再说如果医院房的医院培训就算了，让社区的医生住院医师培训是没必要，工作形式和内容有很大的区别。说白了就是想捞钱，表面上是加强医务工作者的学习。像广东的住院医院分两个大学主考，主考单位分别是广州中医药大学和南方医科大学，而中医院的中医师只能报考广州中医药大学主考的中医住院医师，而中医院的临床医生报考南方医科大学的住院医师，但综合医院和西医医院的中医师不能报考广州中医药大学主考的住院医师，只能报南方医科大学主考的住院医师，而且两个主考院校的考试内容、考核方法等也不一样，广州中医药大学主考内容是中医的，南方医科大学考的内容是西医的，对综合医院的中医师很不公开。作为临床中医师，了解熟悉西医知识是很必要，但培训考试只考西医不考中医没意见，也没必要。广州中医药大学的主考只需要考人机对话合格就可以拿到证书了，南方医科大学主考的除了人机对话外还要考英语和临床操作考核，英语要考笔试和口语，你说有必要吗？对实际临床工作一点用都没有。

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医疗关系中最突出的问题是城乡医疗资源分配不均匀，是需要迫切解决的问题。从地区性中心医院派出的医疗组，在一定程度可以解决这个问题。但如何解决医疗小组成员的后顾之忧，都还需要相关的配套。

提高医疗水平是医学领域长远发展的问题，规范化培训是一种选项；还有没有其他更好的方法呢？所以，这处于探讨阶段，不宜全国推广。

xie1

引用第7楼三指定乾坤于2013-12-18 18:18发表的 :

除了人机对话外还要考英语和临床操作考核，英语要考笔试和口语，你说有必要吗？对实际临床工作一点用都没有。

有这么多外国人来看吗？没有具体分析工作环境，有点浪费人力资源哦，还是一种一刀切的思维。

三指定乾坤

引用第9楼xie1于2013-12-20 16:59发表的 :

有这么多外国人来看吗？没有具体分析工作环境，有点浪费人力资源哦，还是一种一刀切的思维。

我们在社康工作哪有老外，说的不好听一点都是农民工，本地佬有钱基本不在社康看病，都是三甲以上大医院看

tonggang

不管咋样，推动过程中只要提高医生能力，最终目的达到是患者的问题得到高效解决，这些推行政策都可以，过程中的问题可以在不断推进过程中解决，不要担心其他问题而不做事情最终目的没法达到。

一2b青年

住院医师培训意义
  住院医师培训是医生人才成长的重要阶段。
  临床技能对于医学人才至关重要，医学科学的严谨性、实践性、知识更新性和服务对象的特殊性等，要求每一位医学人才都必须具备一定的临床技能。临场技能是医学活动中决定诊疗效果最重要、最直接的因素，也是一个医学专业人员水平的集中体现，更是评价一个医生价值的试金石。住院医师作为刚刚离开校园进入工作岗位的是医学毕业生，理论基础尚可，但临床实践能力十分欠缺，只有经过严格的毕业后医学教育，在实践中锻炼出临床能力，才能获得从事医生工作的核心能力，从而独立行使医生的职责。
  住院医师培训是以提高临床技能为主的系统、规范的医学教育阶段，重点在于临床技能培训，致力于将住院医师所学的知识转化为实际工作能力。住院医师培训是医学毕业生离开校园进入工作岗位的首要培训，其占据了医学终身教育承前启后的重要地位，是医学生从“学生”向“医生”转变过程中迈出的关键第一步，是医学人才成长的“摇篮工程”，在这个阶段的培训状况对医师一生的职业生涯都起着极其关键的作用。而现代医学教育发展和临床医师培养规律表明，住院医师培训是医学生毕业以后专业知识和技能进一步深化和定向的过程，是住院医师提高实际诊断和治疗能力的核心阶段，是医学临床专家形成过程的关键时期。是医学生成长为合格临床医师的必由之路。

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都过楼上的文章之后，我都被其强悍的语气震动，感觉不实行住院医师规陪就不行的重要性。

激动过后，情绪归情绪，事情归事情，如果将“住院医师培训”改为“加强住院医师临床技能和学分制管理”效果又是如何？

替换之后，发现我还是被本文强烈的语气感动；这才感觉原来让我感动并不是 “住院医师培训”，而是该文超强的语气。读者对“住院医师培训”的认同，无形中是被该文超强的语气所绑架，呵呵呵。可以说，即便是不懂“住院医师培训”或者“加强住院医师临床技能和学分制”的内涵，但只要想到“生命诚可贵，看病少不了”的情景，老百姓对这两种提法都举双手赞成。



加强住院医师临床技能和学分制管理意义
  加强住院医师临床技能和学分制管理是医生人才成长的重要阶段。
  临床技能对于医学人才至关重要，医学科学的严谨性、实践性、知识更新性和服务对象的特殊性等，要求每一位医学人才都必须具备一定的临床技能。临场技能是医学活动中决定诊疗效果最重要、最直接的因素，也是一个医学专业人员水平的集中体现，更是评价一个医生价值的试金石。住院医师作为刚刚离开校园进入工作岗位的是医学毕业生，理论基础尚可，但临床实践能力十分欠缺，只有经过严格的毕业后医学教育，在实践中锻炼出临床能力，才能获得从事医生工作的核心能力，从而独立行使医生的职责。
  加强住院医师临床技能和学分制管理是以提高临床技能为主的系统、规范的医学教育阶段，重点在于临床技能培训，致力于将住院医师所学的知识转化为实际工作能力。加强住院医师临床技能和学分制管理是医学毕业生离开校园进入工作岗位的首要培训，其占据了医学终身教育承前启后的重要地位，是医学生从“学生”向“医生”转变过程中迈出的关键第一步，是医学人才成长的“摇篮工程”，在这个阶段的培训状况对医师一生的职业生涯都起着极其关键的作用。而现代医学教育发展和临床医师培养规律表明，加强住院医师临床技能和学分制管理是医学生毕业以后专业知识和技能进一步深化和定向的过程，是住院医师提高实际诊断和治疗能力的核心阶段，是医学临床专家形成过程的关键时期。是医学生成长为合格临床医师的必由之路。

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住院医师规陪，个人一直认为是有可取之处，但是需要进一步观察和思考。可以在部分人力资源优秀的地方以合同制工作形式适当开展，但是以行政命令的方式在全国推广，恐怕有些冒进了。

说到医学培养的改革，这不得不提到中医的衰微；中医衰微的原因是多方面的，其中一点就是中医师培养时间过长。望闻问切，是中医的四大手段，不依赖于仪器，全靠中医师的感觉器官。我一直不认为中医是伪科学，但是要把人的感觉器官训练到像仪器一样扑捉到疾病的指征，没有几十年是不行的。就中医的脉象来说，没有二十年，人是很难掌握其中细微的差别。 所以，看到现在中医学院大量引进西医设备来帮助诊断，实在不会感到很奇怪------依靠脉象来诊断疾病，需要培养20年，这个速度太慢了。

英美的住院医师规陪制度已经通行好多年了，尽管在世界范围内不坏，但是其利弊，还没有人做过仔细的评估。国内医学生和英美同类的起点大相径庭，国内一个医学博士读出来已经就11年了，而且知识面都集中在临床医学方面；早期看上去很熟练，后期发展的潜力有限。而国外的医学博士很多是读完化学，物理，生物等学位后，再来读医学院，知识面宽，早期临床技能看似有些欠缺，但由于知识面广，容易后程发力，很容易将临床需要同以前学的物理化学知识结合起来，搞个创新发明什么的。

就国内的培养机制来说，8年或者11年的临床研究生教育不能提高学生的临床技能，还要通过规陪来实现，是哪个阶段该反省的事情，说自己培养的学生技能不行，不是掌自己的脸吗？

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医学教育的问题，有临床研究生一说，还搞什么规陪，只能说是教育的失败。
当然本科毕业的，直接工作，那还是需要培训的。但这个是根据各个医院的实际要求而来。

xie1

住院医师规范化培训不是当前医疗卫生事业的突出问题，也不是解决现有医疗卫生事业问题的关键问题；医疗问题的主要矛盾是城乡医疗资源分布不均，医患关系紧张和医保资金问题。

xie1

同城乡医疗差异，医患关系紧张和医保吃紧等一线问题而言，医学生如何培养和医师如何提升属于二线问题。
二线问题在golden版主的地盘上讨论，是最合适的了。关于人才培养存在着这样一个现象，80年代以前，中国基本是以苏联为师，教育系统和培养方式是按照苏联的模式在走，90年代以后从欧美回来的人多了，国内又以欧美为师，开始吸收欧美的特点。 这种发展方式的脆弱性表现在受国际关系影响，社会应该仔细评估医疗人才培养现状，而最终决定选择的模式。

在医学教育这块，人才选拔良莠不齐，从好的医科院和211院校的医学院，到各类职业学院都开设了临床医学，将来毕业都可以当医生；如果大家都一刀切地规陪几年，显然不对。如果以毕业院校来决定是否进行规陪，显然带有就业歧视和一考定终生的缺陷。如果医学生都清一色地当医生，显然医疗质量要下降，社会和老百姓都不愿看到这样的结果。

就这样的状态而言，最好是加强业已建立的执业医师资格考试制度作为医师筛选的阀门。 一则，防止一考定终身终身；医师考试使医学生重新站在同一起跑线上，重新排序，大学期间努力学习的得以成为执业医师，进入上级医师负责制的体系；二则，对于那些想成为执业医师，但又未能通过执业考试的人，则进入医学培训，直至考到医师资格为止；在医学培训期间，以合同制工作形式参与不具有诊疗权和解释权的各项医护活动，收入参照同级学历的人制定。

henry2000888

引用第16楼xie1于2013-12-23 10:05发表的 :
住院医师规范化培训不是当前医疗卫生事业的突出问题，也不是解决现有医疗卫生事业问题的关键问题；医疗问题的主要矛盾是城乡医疗资源分布不均，医患关系紧张和医保资金问题。

还有就是医药价格问题，最近新闻报道，发改委对于药价管理或许采用新的办法，逐步放开价格管制。医疗矛盾不单是资源分布的问题，还有承受的问题，医患关系紧张其中一个逻辑就是医药费用这么贵，还治理不好，肯定都把问题往医生身上推，其实这个环节中间医生是最弱势的一环。

inzazi

其实最好的办法就是医疗市场市场化，这些全国性的培训办法不是说没效果，而是效果不会像想象得那么好；就像现在的医保，为什么会越来越吃紧？医药费的长期上涨是明确的，更好的收入水平必然要求更高的医疗水平，比如说同样一个病用进口的药跟国产药价格差异非常大（效果好的国产药跟效果一般的国产药同样差价不小），在医保纳入越来越多的情况下必然推高医疗费用，所以基本医疗保险只是保基本，不可能承受更高的报销水平，只有通过商业保险来作为基本医疗保险的补充，像希腊一样把福利推得越来越高最终还是不可持续的；医生的教育有全国统一的制度来规范当然不错，但是效果如何没法保障，当然是可以改善当前的一些状况，个人觉得最有效的就是把民营资本全面引入医院市场，而不仅仅是靠公立医院（现在的三甲医院几乎全部都是公立的），让医院之间全力竞争才是提高医生水平最有效的办法，这当然也就涉及到医保方面的改革，成立多个医保机构以及引入商业保险来制约医院的套利行为，个人认为只有多方的竞争与博弈才是出路。其实社科院不少的专家调研过多个国家都是赞成这一套市场竞争机制的，可惜上任总理一直采纳的是某个美国回来的所谓专家的方案（此专家理论知识不少，但是对国情了解不深好多办法不接地气，像现在医保就是垄断的一国家机构，公立医院管理又完全跟不上，利益集团是积极从中牟利最欢迎这种体制），希望不要再在看上去美丽的的岐路上走太远。