血小板膜糖蛋白受体拮抗剂研究及临床应用的新进展

fox329121

--------------------------------------------------------------------------------
血小板膜糖蛋白受体拮抗剂研究及临床应用的新进展

一、血小板膜糖蛋白受体

血小板膜表面的糖蛋白受体分两类，即整合素类和非整合素类（表1）。整合素类糖蛋白受体由α和β两个亚单位组成，每个亚单位有其独立的基因编码，两者于巨核细胞组合成一个功能单位，参与血小板的粘附与聚集。参与血小板聚集的糖蛋白受体只有糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（α2bβ3），存在于血小板膜表面，在血小板激活时大量表达，是引起血小板聚集的最后共同通路［1，2］。玻连蛋白（vitronetin）受体（αVβ3）存在于内皮细胞、破骨细胞、血小板等，它参与血小板与内皮细胞的相互作用和再狭窄的形成［2］。

体内的血小板聚集剂有5-羟色胺（5-HT）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶、血栓素（TXA2）、去甲肾上腺素等，与各自受体结合，使血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体暴露增加，血小板间借配体，如纤维蛋白原（fibrinogen）、von Willebrand因子（vWF）、纤维连接蛋白（fibronectin）等联结起来，形成聚集。引起血小板聚集的粘附蛋白大多含有RGD序列（精-甘-天冬），是糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体特异性的识别、结合位点［1，2］。另外，在纤维蛋白原γ链的KQAGDV（赖-谷-丙氨酰胺-甘-天冬-缬）序列亦参与和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的结合。其它引起血小板聚集的因素有血管加压素、纤溶酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、链激酶以及高切变率等。

不论配体（聚集剂）是什么，最后引起血小板聚集必须经过糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体，阻断此受体即可有效抑制各种激活剂诱发的血小板聚集。

二、冠状动脉内膜损伤与血小板的激活

冠状动脉粥样硬化斑块表面的内皮损伤和功能失调、斑块的溃疡和破裂，血小板激活和凝血酶产生，血栓形成是急性冠状动脉综合征发生的病理生理基础。血管内膜损伤暴露出内皮下胶原纤维、vWF因子等配体，血小板主要经糖蛋白受体Ⅰb和Ⅰa／Ⅱa粘附于损伤表面，促使血小板激活、变形，表面糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体表达增加，血小板聚集，释放α颗粒（含有β-TG、PF4、PDGF、多种粘附蛋白分子、t-PA、PAI、血小板激活因子等）和致密体（含5-HT、ADP、Ca2＋等），激活血小板表面的一系列酶，合成TXA2，进一步引起血小板聚集。激活的血小板不但参与止血和凝血过程形成血栓，还释放多种血管活性物质、细胞因子和生长因子，参与动脉粥样硬化的形成与发展，参与不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、血栓再闭塞的病理生理过程，参与介入治疗后的急性和亚急性血栓再闭塞和血管再狭窄的发生［1-3］。

动脉血流速快，血流切变率高，易引发血小板聚集，而血栓的其它成分如红细胞、纤维蛋白不易滞留在损伤处，除非有严重的血管狭窄和血流紊乱。有研究表明，动脉粥样硬化斑块破裂导致的血栓形成，血小板含量高，凝血酶也被结合其中。不完全闭塞处血栓成分以血小板为主，即便完全闭塞的血栓，在血栓和管壁的接触界面、血栓头（动脉近端）和血栓表面仍有大量血小板附着。

不稳定性心绞痛的形成原因多为非闭塞性血栓，成分以血小板为主，心肌梗塞的形成则多为闭塞性血栓形成的结果，但其血栓是在血小板激活的基础上形成的［4］。

各种介入治疗措施皆以损伤或撕裂血管内膜为代价，同时伴有斑块内高度致凝脂质的释放或暴露，激活血小板和形成凝血酶，血栓形成的过程与不稳定性心绞痛相类似。支架的置入只是解决机械方面的问题，诸如弹性回缩，严重内膜撕裂形成的夹层等，对预防血栓闭塞有利，但并未消除血栓形成的基础，反而由于异物刺激诱发血小板激活和血栓形成，阿司匹林与抵克立得联合抗血小板治疗能明显降低支架术后的血管事件，便是血小板发挥作用的一个最好的例证。

三、溶栓疗法与血小板

表1　引起血小板粘附和聚集的主要糖蛋白受体

受体 配体 受体功能 表面受体数 识别氨基酸序列

非整合素类 　 　 　 　

糖蛋白Ⅰb-Ⅸ vWF，凝血酶 粘附 25000 无固定识别序列

糖蛋白Ⅳ Thrombospondin 粘附 25000 CSVTCG序列

整合素类 　 　 　 　

糖蛋白Ⅰa／Ⅱa（α2β1） 胶原 粘附 ≈1000 DGEA序列

糖蛋白Ⅰc／Ⅱa（α5β1） 纤维连接蛋白 粘附 ≈1000 RGD序列

糖蛋白Ⅰc／Ⅱa（α6β1） 层素 粘附 ≈1000 无固定识别序列

　 　 纤维蛋白原，vWF 　 　

糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（α2bβ3） 纤维连接蛋白，玻连蛋白 粘附、聚集 45000 RGD或KQAGDV序列

糖蛋白VnR（αvβ3） 玻连蛋白，纤维蛋白原，vWF 粘附 100 RGD序列

注：DGEA＝天冬-甘-谷-丙；CSVTCG＝半胱-甲硫-缬-苏-半胱-甘

溶栓疗法是使用外源性的纤溶酶原激活剂，激活体内纤溶酶原形成纤溶酶，裂解血栓内纤维蛋白，使血栓溶解，血管再通。溶栓剂不能溶解血小板血栓，溶栓剂在降解纤维蛋白溶解血栓的同时，反激活血小板，进一步激活凝血系统，因此伴随溶栓疗法，有效的抗血小板和抗凝血酶治疗就显得特别重要［4，5］。如前所述，不稳定性心绞痛的血栓形态和组分以非闭塞性血小板血栓为主，因此溶栓疗法在大多数不稳定性心绞痛患者无效。不仅如此，反由于溶栓剂对血小板的直接激活，和溶解了为数不多的纤维蛋白，血管创面重新暴露，与创面结合的大量的凝血酶和血小板暴露或释放出来，使得本不稳定的斑块变得更不稳定，理论上如此，临床实践中也是这样。

四、血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂的分类

阿司匹林作用于血小板的环内过氧化物合成酶（环氧化酶），通过减少TXA2的合成和释放达到抑制血小板聚集的作用，但对其它聚集剂引起的血小板聚集，如凝血酶、ADP等无效。既然引起血小板聚集的共同通路是血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体，那么阻断其功能必然消除一切激活剂诱发的血小板聚集，这种阻断物质包括受体的单克隆抗体，和竞争性的受体拮抗剂，即含有特定氨基酸序列的肽类或非肽类衍生物（表2）。

血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抗体ReoPro（abciximab，阿昔单抗）是由鼠F（ab）易变区和人免疫球蛋白恒定区组成的嵌合体F（ab）片段，降低了此抗体的抗原性［6］。体外实验发现，如使用ReoPro阻断约80％的受体位点，几乎完全消除血小板的聚集反应，而出血时间仅轻度延长，但如阻断受体位点的90％，则出血时间可延长至15～30分钟。动物实验证明，ReoPro抑制血小板聚集作用明显，但不影响损伤表面血小板单层的形成（即不影响粘附），对血栓的形成、溶栓后血栓再闭塞有明显抑制作用，可增加溶栓剂对血栓闭塞血管的开通速率［2］。ReoPro呈量效依赖地封闭糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抗体，抑制血小板聚集；和受体的亲和力强，生物半衰期较长，而在血液中的停留时间很短；但其选择性不强，除作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体，还和其它受体如玻联蛋白、MAC-1受体等结合，并认为是其降低再狭窄发生率的一个重要因素［2］。

表2　血小板膜糖蛋白受体拮抗剂的分类［1，3］

单克隆抗体 KGD环肽

REOPRO（以前称为c7E3Fab） integrilin（Eptifibatide）

RGD环肽 非肽类衍生物

MK-852 lamifiban（Ro44-9883）

DMP-728 tirofiban（MK-383）

TP-9021 口服制剂

SC-54701 xemilofiban（SC-54684）

G4120 fradafiban（BIBU-104）

　 gR144053

　 sibrafiban（Ro48-3657）

蛇毒某些组分含RGD（精-甘-天冬）序列，作用于糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体。合成的RGD（S）单线性肽极不稳定。integrilin是合成的含KGD（精氨酸R被赖氨酸K取代）序列的环状七肽，起效快，半衰期1．5～2．0小时，克服了线性肽不稳定、效果差的缺点。非肽类衍生物如tirofiban和lamifiban稳定性好，现已开发出口服制剂，如semilofiban、fradafiban等。肽类和非肽类制剂不同于抗体，特异性强，生物半衰期短，容易控制滴定速度，另外价格相对便宜［1］。

五、血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在临床中的应用

EPIC是一个划时代的试验，应用ReoPro明显降低高危PTCA患者近期和远期合并症，由此导致1994年12月美国食品和药品管理局（FDA）批准ReoPro在高危PTCA中的应用［7，8］。

1．经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）：EPIC试验共入选PTCA和冠状动脉旋切术易发生急性闭塞的患者2099例，在常规肝素（固定剂量）加阿司匹林的基础上将患者随机分成三组：第1组术前10～60分钟静脉注射ReoPro0．25mg／kg，续10μg／分钟，持续12小时；第2组在静脉注射ReoPro基础上续安慰剂持续静点；第3组为安慰剂对照组。结果第一组30日复合终点事件（死亡、非致命心肌梗塞、紧急介入治疗）较安慰剂组下降35％，6个月下降23％。实验观察发现，静注0．25mg／kg基础上10μg／分钟静点可阻滞80％～90％的受体位点，明显的受体抑制持续至停药后的6～12小时，单剂0．25mg／kg可影响受体功能至2周，但受体抑制不足。EPIC试验中患者发生大出血和需输血者增加了1倍（6．6％比14％），出血高危患者包括女性、体重较轻者、手术时间长和急性心肌梗塞行急诊PTCA者。亚组分析结果显示，越是高危患者（急性心肌梗塞和不稳定性心绞痛行PTCA术），获益越明显。近来，EPIC试验3年的随访结果已显示，ReoPro对主要终点事件的影响仍维持存在。

IMPACTⅡ试验［9］入选各种PTCA患者（包括支架置入者）4010例，在常规肝素加阿司匹林治疗的基础上，静脉注射integrilin加持续静点24小时，冠脉介入措施始于用药后10～60分钟。试验证实，24小时复合终点率（死亡、急性心肌梗塞、冠脉旁路移植手术和紧急介入干预）下降30％～35％，但30日只有13％～19％。大出血少见，三组出血情况无差别。与EPIC试验比较，integrilin效果较差，推测可能与生物半衰期较短，有效抑制受体时间较短，和肽类制剂缺乏对玻联蛋白受体的作用有关。

RESTORE试验［10］使用的制剂是tirofiban，入选的都是高危PTCA或定向旋切患者。患者被随机分为静注加持续静点36h组和安慰剂组，在用药后的48小时，临床复合终点率（死亡、心肌梗塞和血管重建手术）下降38％，7日下降27％，但30日只有16％。tirofiban不增加出血。

CAPTURE试验［11］的对象为药物治疗无效的不稳定性心绞痛准备作PTCA患者，术前应用ReoPro治疗18～24小时，术后1小时停药。1265例患者的结果显示，与安慰剂比较，ReoPro明显降低（29％）30日复合终点事件（死亡、心肌梗塞和紧急介入干预），明显降低术前、和围手术期AMI的发生（50％），但这些效果至6个月消失。与EPIC试验明显不同的是，CAPTURE试验主要术前用药，术后较早停药，这在一定程度上影响了此方案远期效果。

PROLOG试验［12］设计观察在常规应用ReoPro基础上，探索减少肝素剂量和早期拔管对PTCA疗效和安全性的影响。结果，降低术中肝素用量，术后停用肝素和术后6小时拔管的患者安全性最佳，ReoPro的疗效不受影响。

2．不稳定性心绞痛：大规模多中心随机双盲对照试验4P′s（PARAGON，PURSUIT，PRISM，PRISMPLUS）证实Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂较常规阿司匹林或（和）肝素更有效［13-16］。

在PARAGON试验中［13］，小剂量lamifiban加肝素可使30日复合终点事件（死亡或心肌梗塞）降低9％～10％。

PUSUIT试验［14］共入选急性冠脉综合征患者10948例，随机分为低剂量、高剂量integrilin组和安慰剂对照组。结果，高剂量integrilin组30日死亡和非致命性心肌梗塞明显下降（15．7％比14．2％，下降10％），但大出血事件也有所增加。

PRISM试验［15］比较tirofiban和普通肝素48小时持续静点对复合终点事件（死亡、急性心肌梗塞或难治性心绞痛）的影响。观察48小时，复合终点事件降低了37％，30日两组难治性心绞痛均为10．8％，心肌梗塞分别为4．0％和4．2％，复合终点分别为12．8％和13．9％，但死亡降低了39％。

PRISM-PLUS试验［16］入选高危的不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者，在常规阿司匹林、静脉肝素治疗基础上一组用Tirofiban静点至少48小时，另一组不用。结果：7日复合终点事件（死亡、心肌梗塞或顽固心肌缺血）在合用tirofiban组降低了34％，心肌梗塞危险性降低了47％，30日复合终点事件（死亡或心肌梗塞）降低23％。此项试验合用tirofiban组大出血事件有所增加。

3．急性心肌梗塞和溶栓疗法：虽然早期有关糖蛋白Ⅱb／Ⅲa的许多动物试验是在心肌梗塞模型上完成的，但至今在这方面的临床应用研究很少。TAMI-8［17］入选70例急性心肌梗塞溶栓患者，在t-PA静注结束后开始使用不同剂量和时间的ReoPro，结果24小时冠状动脉开通情况见好，溶栓后缺血事件减少，出血无增加。近来IMPACT-AMI试验［18］初步显示，integrilin与肝素和阿司匹林同时应用，增加t-PA加速溶栓90分钟冠脉造影血管完全再通比率，加快溶栓再通的速率，但出院前复合终点事件（死亡、再梗塞、脑卒中、血管重建、新发生的心衰或肺水肿）未受影响。

PAPPORT试验［19］入选急性心肌梗塞患者483例，给或不给予ReoPro治疗，结果显示ReoPro有一定的血栓溶解作用；6个月复合终点事件（死亡、再梗塞和紧急血管重建）在应用ReoPro的急诊PTCA患者，从12．0％下降至4．6％（P＜0．005）。

六、出血并发症

在同时应用阿司匹林和肝素的基础上，静脉糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂导致出血并发症增加，与肝素剂量有关［19］。PROLOG试验显示，降低肝素用量至活化的凝血时间（ACT）200s～300s，可使这一并发症明显下降，不影响抗栓效果。一旦出现严重的出血并发症，应在停用抗血栓药物的同时，使用受体抗体者可输注新鲜血小板；小分子竞争性拮抗剂（肽类和非肽类）半衰期较短（数小时），需等待其从血中清除，输注血小板无效；口服制剂半衰期长，可用洗胃、利尿和透析方法减少药物吸收和加速排除，输注血小板无效。