不稳定型心绞痛和非ＳＴ段抬高心肌梗死治疗指南解读

htchb

不稳定型心绞痛和非ＳＴ段抬高心肌梗死治疗指南解读

　 不稳定型心绞痛(ＵＡ)和非ＳＴ段抬高心肌梗死(ＮＳＴＥＭＩ)是美国急诊和住院的一个主要原因。大约60%的住院患者以ＵＡ为诊断而入院,且年龄大于65岁。在所有年龄组的患者中,46%为女性。本文推荐的诊断和治疗建议,得到了有力的临床证据和专家的支持。急
性冠脉综合征(ＡＣＳ)是指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的,与心脏原因死亡、心肌梗死及ＵＡ危险性有关的一组临床症状。本指南主要集中阐述该综合征的2个部分:ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ。
1．ＡＣＳ患者对分诊医务人员的要求及采集病史的要求
对具有下列主诉的患者,需要做进一步评估:①胸部疼痛、压迫感、沉重感,向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛;②消化不良或“烧心”,恶心或与胸部不适有关的呕吐持续性气短;③虚弱、头晕、意识丧失。对有下列症状和体征主诉的患者,应立即启动ＡＣＳ处理程序:①非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛,伴典型的心肌缺血或心肌梗死;②胸骨后压榨性疼痛、胸部压榨感、紧缩感、沉重感、烧灼感;③无法解释的消化不良或上腹痛;④疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散;⑤伴呼吸困难;⑥伴恶心和(或)呕吐;⑦伴出汗。如果存在这些症状,行心电图检查。对采集病史的要求:现病史要简要,有针对性,要包括胸痛的特点及是否可以被硝酸甘油缓解。要包括冠状动脉旁路移植术(ＣＡＢＧ)、经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)、冠状动脉疾病(ＣＡＤ)、劳累性心绞痛或急性心肌梗死(ＡＭＩ)的情况。危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因。
2．初步评估和治疗
2.1　急诊或门诊表现　静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑ＡＣＳ的患者,应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊。其他怀疑ＡＣＳ的患者
可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗。
2.2　早期危险分层
2.2.1　早期危险分层的建议　①全部胸部不适的患者,应该确定ＣＡＤ引起急性缺血的可能性:高、中、低。②对有胸部不适的患者应给予早期危险度分层,分层的重点集中于心绞痛的
症状、物理检查发现、心电图发现和心脏损伤的生化标记物。③对发作的胸痛患者应立即(10分钟以内)做12导联心电图。对有与ＡＣＳ相符合的胸部不适发作史但胸部不适可以随时间缓解的患者,应尽快检查12导联心电图。④所有表现为ＡＣＳ胸痛的患者,均应测定心脏损伤的生物标记物。肌钙蛋白是心脏特异性标志物,所有的患者都应尽量测定。ＣＫ ＭＢ也可以测定。胸痛发作6小时以内心脏标志物阴性的患者,应在6～12小时内采集其他样本。⑤症状发作6小时以内的患者,除心脏肌钙蛋白以外,还应测定心脏损伤的早期标志物(如肌红蛋白或ＣＫ ＭＢ亚型)。
2.2.2 早期危险评估的建议　见表1。
表1　不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险
高度可能性 中度可能性 低度可能性
特征 具备下列任何一项。 缺乏高度可能性特征具备下列任何一项。 缺乏高或中度可能性特征具备下列任何一项。
病史 缺血症状在48小时期间恶化。 既往ＭＩ、周围或脑血管疾病,ＣＡＢＧ曾应用阿司匹林
胸痛的性质 静息性心绞痛发作时间超过20分钟 。 超过20分钟的静息性心绞痛已缓解,伴有中度或ＣＡＤ的可能。静息性心绞痛发作时间短于20分钟或因休息及含服硝酸甘油缓解。 过去2周内新发,加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅲ或Ⅳ级心绞痛,但无超过20分钟的静息心绞痛,含服硝酸甘油可缓解。
临床表现 最可能源于缺血的肺水肿,新出现或加重的ＭＲ杂音加重或新出现?音、低血压、心动过缓、年龄大于75岁。 年龄大于70岁。
ＥＣＧ 静息性心绞痛伴短暂的ＳＴ段改变超过0.5ｍＶ,新出现的束支传导阻滞,新出现的持续性室性心动过速。 Ｔ波倒置大于0.2ｍＶ病理性Ｑ波。 胸部不适期间ＥＣＧ正常或无变化。
心脏标志物 ＴｎＴ或ＴｎＩ大于0.1μｇ/Ｌ。 ＴｎＴ轻度升高(0.01<ＴｎＴ<0.1μｇ/Ｌ)。 正常
　　　　　　　　　　　
2.2.3　早期分层的评估　几个大的使用多变量回归的临床研究对于早期危险进行了评估。与死亡有关的最重要的特征是年龄、心率、收缩压、ＳＴ段压低、心衰的体征和心脏标记物的
提高。根据这些分析应该是用危险评估的积分。Ａｎｔｍａｎ等确定了7项危险因子:①年龄大于65岁;②超过3项冠心病危险因素;③以前的冠脉堵塞;④ＳＴ段压低;⑤24小时以内超过2次心绞痛事件;⑥7天以内曾使用阿司匹林;⑦心脏标记物的提高。
2.2.4　心肌缺血症状加重非心脏原因的建议　初步评估可疑ＡＣＳ患者,应当包括寻找能够解释症状发生的非冠脉原因。
2.3　即刻治疗　①应当将病史、物理检查、12导联ＥＣＧ及初次心脏标记物测定结果结合起来,对患者的胸痛分为4类:非心源性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能的ＡＣＳ和确定的ＡＣＳ。②ＡＣＳ肯定或可能但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者,应当在胸痛专科门诊进行心脏监测。症状发生后6～12小时应当再次查ＥＣＧ和心脏标记物。③如果随访12导联心电图和心脏标记物测定结果正常,可能在急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷试验检查(运动和药物),诱发缺血。负荷试验阴性的低危患者可以在门诊治疗。④存在或疑似缺血性心脏病的患者,ＡＣＳ明确且有胸痛发作心脏标记物阳性、新出现的ＳＴ改变、新的深的倒置Ｔ波、血流动力学异常或者负荷试验阳性,应该进一步住院治疗。⑤ＡＣＳ可能并且心脏标记物测定结果阴性、不能耐受运动负荷试验或静息ＥＣＧ异常的患者,应当做药物负荷试验。⑥ＡＣＳ肯定并且ＳＴ段抬高者,应当评估即刻再灌注治疗的可能性。3。住院治疗
3.1　抗缺血治疗的建议　①静息性胸痛正在发作的患者,应进行连续床旁ＥＣＧ监测缺血及心律失常的发生。舌下含服或口腔内喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及相关症状。②有发绀或呼吸困难的患者应吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度大于90%。缺氧时需持续吸氧。③硝酸甘油不能立即缓解症状或出现肺充血和(或)严重躁动时,静脉注射吗啡。④如果有进行性胸痛且没有禁忌证,先静脉给予β受体阻滞剂,然后改为口服。⑤对β受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时,在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时,可以应用钙离子拮抗剂[如维拉帕米(商品名:异搏定)或合心爽]治疗。⑥血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)用于左心室收缩功能障碍、充血性心力衰竭和β受体阻滞剂治疗的高血压患者,以及合并糖尿病的ＡＣＳ患者。⑦对没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的再发性缺血患者口服长效钙离子拮抗剂。⑧所有的ＡＣＳ患者使用ＡＣＥＩ治疗。⑨药物加强治疗后仍频发或持续性缺血患者,或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定的患者,使用主动脉内气囊反搏,治疗严重缺血。
3.2　抗血小板和抗凝治疗的建议　①应当立即开始血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出现症状,马上给药并持续用药。②阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者,应当使用氯吡格雷。③对不准备做早期介入治疗的住院患者,入院时除了使用阿司匹林外,还可以使用氯吡格雷。④在准备行ＰＣＩ的住院患者,应当使用氯吡格雷1个月以上,如果没有出血的高危因素,可以使用9个月。⑤对准备做择期ＣＡＢＧ,并且正在使用氯吡格雷的患者,应当停药5～7天。⑥除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外,还应当静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。⑦对于准备行心导管检查和ＰＣＩ的患者,除了使用阿司匹林和普通肝素外,还应当使用ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。在开始行ＰＣＩ之前,也可以使用ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。⑧对于持续缺血、肌钙蛋白升高的患者或不具备有创治疗但是有其他高危表现的患者,除了使用阿司匹林或普通肝素以外,还应当应用替罗非班。⑨与普通肝素比较,优先使用依诺肝素作为ＵＡ/ＮＳＴＥＭＩ患者的抗凝药物,除非准备在24小时做ＣＡＢＧ。⑩对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备行心导管检查和ＰＣＩ的患者,应当使用ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。也可只在ＰＣＩ之前使用ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。
3.3　危险度分层建议　①无创负荷试验用于无静息性缺血和2～3天内无充血性心力衰竭的低危患者;②无创负荷试验用于无静息性缺血和2～3天内无充血性心力衰竭的中度危险患者。见表2。③根据静息ＥＣＧ、完成运动的能力、就诊医生的经验和可能提供的技术,选择负荷试验(平板运动试验适用于那些能够完成运动并且没有ＳＴ段异常、束支传导阻滞、左心室肥厚、心室内传导阻滞、起搏心律、预激综合征和服地高辛的患者)。④静息ＥＣＧ有ＳＴ段下移、左室肥厚、束支传导阻滞、心室内传导阻滞、预激综合征和地高辛作用并且可以运动的患者加做影像检查。低级运动试验的患者,影像检查可以提高检查的敏感性。⑤体力活动受限(如关节炎、截肢、严重周围动脉疾病、严重慢性阻塞性肺疾病、体虚)不能完成运动试验时,使用药物负荷试验加上影像检查。⑥强化药物治疗不能稳定病情者,迅速做冠状动脉造影,而不做无创的危险度分层。
表2　无创检查危险分层
高危 (年病死率超过3%)　
1.严重的静息性左心室功能紊乱(ＬＶＥＦ<0.35)　
2.高危的平板运动试验得分(≤-11分)　
3.严重的运动性左心室功能紊乱((ＬＶＥＦ<0.35)　
4.负荷诱发的大面积灌注缺损(特别是前壁)　
5.负荷诱发的多处中等面积灌注缺损　
6.负荷诱发的中面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201铊增加　
7.大面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201铊增加　
8.超声心动检查示小剂量多巴酚丁胺(每分钟≤10ｍｇ/ｋｇ)或心率增加(≤120次/ｍｉｎ)时出现室壁运动异常(超过2个节段)　
9.负荷超声心动检查广泛缺血
中危 (年病死率1%～3%)　
1.轻度或中度静息性左心室功能紊乱(ＬＶＥＦ0.35～0.49)　
2.平板运动试验得分中度危险(>-11分到<-5分)　
3.负荷诱发的中面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201增加
4.大剂量多巴酚丁胺负荷性超声心动检查时出现室壁运动异常(<2个节段)
低危 (年病死率1<%)　
1.平板运动试验得分低度危险(>-5分)　
2.静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损　
3.负荷时超声心动图检查室壁运动正常或无变化。

4．早期保守治疗和有创治疗的比较
4.1早期有创治疗建议　ＵＡ或ＮＳＴＥＭＩ患者和具有下列高危因素中的任一项者,做早期有创治疗。①尽管采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血患者;②ＴｎＴ或ＴｎＩ浓度升高;③新出现的ＳＴ段下移;④复发性心绞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰症状、Ｓ3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全;⑤无创性负荷试验有高危的表现;⑥左心室收缩功能障碍(ＬＶＥＦ<0.40);⑦血流动力学不稳定;⑧持续性室性心动过速;⑨6个月内做过ＰＣＩ;⑩既往做过ＣＡＢＧ。治疗后仍有复发性ＡＣＳ表现但没有进行性缺血或高危特征的患者,进行早期有创治疗。
4.2早期保守治疗建议　缺乏这些表现时,没有血管重建术禁忌的住院患者行保守或早期有创治疗。
5．冠状动脉重建治疗　①严重左主干ＣＡＤ做ＣＡＢＧ治疗;②三支血管病变做ＣＡＢＧ治疗。左心室功能严重障碍的患者(ＥＦ<0.5),存活受益更大;③两支血管病变伴左前降支近段冠状动脉病变以及左心室功能不全(ＥＦ<0.5)或负荷试验心肌缺血者,做ＣＡＢＧ;④单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄但有大面积存活心肌并负荷试验显示高危者,做ＰＣＩ或ＣＡＢＧ;⑤多支冠状动脉病变并且冠状动脉解剖适合、在心室功能正常并且无糖尿病者,做ＰＣＩ治疗;⑥做ＰＣＩ的ＵＡ/ＮＳＴＥＭＩ患者,静脉注射ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂;⑦大隐静脉桥多处狭窄,尤其是到左前降支的桥血管有严重狭窄时,再次作ＣＡＢＧ治疗;⑧不适合做再次外科手术患者的局灶性桥血管病变或多处狭窄者,做ＰＣＩ;⑨单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄,并且无创检查提示中等范围的存活心肌和缺血的患者,做ＰＣＩ或ＣＡＢＧ;⑩单支血管病变伴左前降支近段严重狭窄者做ＰＣＩ或ＣＡＢＧ; 多支血管病变并且有糖尿病者,做乳内动脉的ＣＡＢＧ。
6．出院和出院后的治疗
6.1　长期药物治疗　①无禁忌证时,阿司匹林75～325ｍｇ/ｄ;②由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林并有禁忌证时,使用氯吡格雷;③ＵＡ或ＮＳＴＥＭＩ患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月;④无禁忌证时使用β受体阻滞剂;⑤ＡＣＳ患者包括血管重建治疗患者,如果低密度脂蛋白胆固醇>3.38ｍｍｏｌ/Ｌ,口服降脂药物和控制饮食;⑥控制饮食后ＬＤＬ胆固醇>2.6ｍｍｏｌ/Ｌ口服降脂药物;⑦充血性心力衰竭、左心室功能障碍(ＬＶＥＦ<0.4)、高血压或糖尿病患者口服ＡＣＥＩ。
6.2　药品的使用　①出院前应当为患者和(或)社区医疗单位提供有关药物类型、目的、剂量、频率和主要副作用方面通俗易懂的说明资料;②持续2或3分钟的缺血性胸痛可以使患者中止活动。如果疼痛不能立刻缓解,应告诉患者使用硝酸甘油或喷雾。不能在5分钟内缓解则给第2次和第3次剂量,每次间隔5分钟。疼痛15～20分钟或者用药3次后仍不能缓解症状,则让患者拨医疗救助电话,并且到距离最近的医院急诊科就诊,最好优选救护车或其他快捷的交通工具;③如果心绞痛症状的表现发生变化(例如疼痛更频繁或更严重,或者稍微活动即症状发作或休息时发作),患者应当与医生联系,以确定是否需要进行其他治疗或检查。
6.3　危险因素的改变　应当特别强调下列各项:①戒烟,保持适当的体重、日常活动和健康饮食;②羟甲基戊二酰辅酶Ａ(ＨＭＧ ＣｏＡ)抑制剂治疗低密度脂蛋白胆固醇>3.38ｍｍｏｌ/Ｌ者;③餐后低密度脂蛋白胆固醇>2.6ｍｍｏｌ/Ｌ者,使用降脂药;④如果单独出现高密度脂蛋白胆固醇<1.04ｍｍｏｌ/Ｌ或同时存在其他血脂指标异常,使用贝特类或烟酸类药物;⑤控制血压<130/85ｍｍＨｇ;⑥糖尿病患者,严格控制血糖水平。让吸烟者参与戒烟计划或门诊心脏康复计划。高密度脂蛋白胆固醇<1.04ｍｍｏｌ/Ｌ和甘油三酯>22.6ｍｍｏｌ/Ｌ的患者,使用吉非贝齐(商品名:吉非罗齐)或烟酸。