颈椎病诊治与康复指南

颈椎病诊治与康复指南

第一部分

前言

  颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%，
男女之比约为6：1。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。
  随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。

                   第二部分

                  颈椎病的分型

根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。

一．颈型颈椎病：
  颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30－40岁女性多见。

二．神经根型颈椎病
  神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。

三. 脊髓型颈椎病
  脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。

四. 交感型颈椎病
  由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。

五. 椎动脉型颈椎病
  正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。


表一.颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法）

I. 上肢运动功能（4分）
自己不能持筷或勺进餐（0分）
能持勺，但是不能持筷（1分）
虽然手不灵活，但是能持筷（2分）
能持筷及做一般家务劳动，但手笨（3分）
正常（4分）

II.下肢运动功能（4分）
不能行走（0分）
即使在平地行走也需用支持物（1分）
在平地行走可不用支持物，但上楼时需用（2分）
平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活（3分）
正常（4分）

III.感觉（6分）
明显感觉障碍（0分）
有轻度感觉障碍（1分）
正常（2分）

VI.膀胱功能（3分）
尿潴留（0分）
高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓（1分）
轻度排尿困难，尿频，尿潴留（2分）
正常（3分）


表二.颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）

I. 上肢功能（左右分查，共16分）
无使用功能（0分）
勉强握食品进餐，不能系扣写字（2分）
能持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲（4分）
能持筷子进餐，能系扣，但不灵活（6分）
基本正常（8分）

II.下肢功能（左右不分，共12分）
不能端坐，站立（0分）
能端坐，但不能站立（2分）
能站立，但不能行走（4分）
扶双拐或需人费力搀扶勉强行走（6分）
扶单拐或扶梯上下楼行走（8分）
能独立行走，跛行步态（10分）
基本正常（12分）

III.括约肌功能（共6分）
尿潴留，或大小便失禁（0分）
大小便困难或其它障碍（3分）
基本正常（6分）

VI.四肢感觉（上下肢分查，共4分）
麻、痛、紧、沉或痛觉减退（0分）
基本正常（2分）

V.束带感觉（躯干部，共2分）
有紧束感觉（0分）
基本正常（2分）




康复治疗

1．物理因子治疗
物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法：
（1）直流电离子导入疗法
常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。
（2）低频调制的中频电疗法
一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1-500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20-30分钟，适用于各型颈椎病。
（3）超短波疗法
用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15－20分钟。10－15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。
（4）超声波疗法
频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用08～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15-20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。
超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度08～1.5W/cm2，每次8—12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。
（5）超声电导靶向透皮给药治疗
采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。
（6）高电位疗法
使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30-50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5-8分钟，每日一次，每12-15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。
（7）光疗
紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。
红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射．20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。
（8）其它疗法：
如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。

2．牵引治疗

颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；

颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。
（1）牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。
（2）牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5-7），牵引角度应稍前倾，可在15-30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。
（3）牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。
（4）牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20-30分钟为宜，每天一次，10-15天为一疗程。
（5）注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。
（6）牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。

3．手法治疗

手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。
常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法），脊椎矫正术（chiropractic）等。
应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。

4．运动治疗

颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。
颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。
运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。

5．矫形支具应用

颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。
最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。
无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。