中医内科笔记

yujian623

感冒
[教学要求]
　本节内容为2个课时。
教学目的  了解感冒为临床多发病、常见病，其病因以及预后；掌握感冒的病机、诊断要点以及风寒、风热、暑湿感冒的证治方药；熟悉“寒包火”感冒、虚人感冒的治疗要点。
教学内容　　感冒的病因病机、鉴别诊断、辨证论治、调护及进展。
教学重点　　感冒的病机、诊断要点，以及风寒、风热、暑湿感冒的证治方药。

[定义]
感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。　　

[病名]
病情有轻重的不同，轻者多为感受当令之气，一般通称伤风或冒风、冒寒；重者多为感受非时之邪，称为重伤风。如在一个时期内广泛流行，证候多相类似者，称为时行感冒。
　　　　　　　　　　　　　　
[历史沿革]
一、①《内经》首先提出感冒的主因及主症。　　　　　
　　②后世进一步明确以风邪为主，并常杂感伤人。
《素问骨空论》：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”
《素问风论》：“风之伤人也，或为寒热，……”。《素问热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强”。以上原文指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主。《临证指南医案风》：“盖六气之中，惟风能全兼五气。如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风燥，兼火曰风火，盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也”。《医学源流论伤风难治论》：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风，乃时行之杂感也”。

二、《伤寒论》已认识到感冒有轻重之分，并指出了轻重两证的不同治法，制定了桂枝汤、麻黄汤等著名方剂，对后世治疗感冒具有指导意义。
　　《伤寒论 ·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”。“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”。

三、自《诸病源候论》起，又倡时行之邪致病的论点。
　　隋·《诸病源候论·时气病诸候》提出：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也”。“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”。提示感冒的病因除六淫外，还有时行之气，具有较强的传染性。

四、①《丹溪心法》确定了本病治疗大法。《丹溪心法·中寒》说：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之”。
　　②《仁斋直指方·诸风》篇首倡感冒名称，并用参苏饮治疗。《仁斋直指方·诸风》：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘”。
③此后对虚体感冒又补充了扶正达邪的处理原则。《证治汇补·伤风》指出：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中而佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也”。《医学心悟·论汗法》认为：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗。扶寒者，皆宜温经发汗……”。《血证论·感冒》：“血家最忌感冒，以阴血受伤，不可发汗故也。然血家又易感冒，以人身卫外之气，生于太阳膀胱，而散布于肺。血家肺阴不足，壮火食气，不能散达于外，故卫气虚寒，易召外感。……若照常人治法，而用麻桂羌独愈伤肺津。肺气益束而不能达……”。

[范围]
本篇讨论范围，包括普通感冒和时行感冒的辨证施治。包括西医学的上呼吸道感染性疾病，凡因普通感冒、流行性感冒、病毒性以及细菌感染所引起的上呼吸道急性炎症，均可参考本篇进行治疗。

[证候特征]
鼻寒、流涕、咳嗽、发热恶寒、头痛、周身酸楚不适、脉浮。病程约五至七天左右。

[病因病机]
[感冒病因病机示意图]　



一、 六淫　
风虽为春季的主气，但它为六气之首，故外感为病常以风邪为先导。同时风邪常夹其他病邪伤人，春季多见风热相合，秋季多见风燥相合，夏季暑湿当令，故常见风暑夹湿为患。另外，由于冬春两季气候多变，故临床以冬春季节发病率为高，且以风寒、风热两证为多见。
二、 时行病毒　
多因四时之令不正，非其时而有其气，故使天时暴疠之气流行人间。其致病特点为发病快、病情重，有广泛的流行性，且不限于季节性。而六淫又往往易于夹时行病毒伤人，引起发病。
三、 外邪侵袭人体，是否引起发病，关键在于正气的强弱　
此常是决定性的因素，但同时与感邪的轻重，也有一定关系。《素问·遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。

[诊断]
感冒的临床表现，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身体酸楚不适等。病程约五至七天左右。时行感冒多呈流行性，常突然恶寒，甚则寒战、高热，周身痠痛，全身症状明显，且可化热入里，变生他病。

[鉴别诊断]
一、伤风与时行感冒的区别

　  　病　因  发病季节
与特点  　病情表现   　　有无传变   
伤风  外感六淫
　以风为主  冬春气候多变性，其发病率高，一般呈散发性  病情多轻，全身症状不重  无   
时行感冒  时行疫毒  季节不限，有广泛的传染流行  病情多重，病急， 全身症状显著  可以发生，表现为
　化热入里，继发、
　合并它病  

二、与肺系温病的早期鉴别
肺系温病，每每表现类似感冒的症状，如风温初起即极似风热感冒证，因此在各种温热病的流行季节，应特别提高警惕，严密观察病情的变化。
感冒：发热多不高，或不发热，服用解表药即可汗出身凉脉静。
温病：发热，甚至高热，服解表药后汗出，热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且见传变入里的证候，如咳嗽胸痛，甚至出现神志昏迷，惊厥谵妄等，若治疗不当，可产生严重后果。

[一般症状] 　　　　　　　
　

　　　　肺失宣肃   表卫失和  　病程   
鼻塞声重，喷嚏流涕，或
　　有咳嗽，咽痒或痛  恶寒怕冷，发热头痛，身楚，甚则四肢酸楚疼痛  　5～7天  

　注意：如属时行感冒，则发病较急，症状表现较重，同时有明显的流行性，同   
一地区可同时多人发病，且可出现传变。总之，由于感邪有轻有重，正气强弱不同，四时六气有别，故症状有微甚，脉象亦各有差异。
　　
[辨证要点]
　　本病为邪犯肺卫，故属表实证。首先必须鉴别表寒证和表热证。　

证型  恶寒  发热  出汗情况  咽红肿痛  苔脉   
表寒证  重  轻  无汗  无  苔薄白，脉浮紧   
表热证  轻  重  少汗或有汗  有  苔薄黄，脉浮数  
另外，还须结合发病季节，辨别有无夹暑、夹湿、夹燥的情况。

[治疗原则]
《素问·阴阳应象大论》：“病之始起也……故因其轻而扬之”，“……其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；……”。清·叶天士“在卫，汗之可也”。
　　　　　　［图示］

　 　　　　　　　　　　　　　  


[分型论治]
一、主要证候
风寒证
症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽，痰吐稀
薄色白，口不渴或渴喜热饮。
舌脉：舌苔薄白而润，脉浮紧。
治法：辛温解表
主方：荆防败毒散。
加减：表寒重，加麻黄、桂枝以增加辛温散寒之力。
处方举例：荆芥9g，防风9g，苏叶6g，柴胡9g，薄荷6g（后入），羌活9g，独活9g，川芎6g，橘红6g，杏仁6g，生姜3片，葱头2个。

风热证
症状：身热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼
痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮。
舌脉：舌苔薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表。
主方：银翘散或葱豉桔梗汤。
加减：头胀痛较甚，加桑叶、菊花清利头目；咯痰黄稠，配黄芩、知母；热盛配石膏、鸭跖
草；化燥伤津，口干舌燥，配沙参、天花粉。
处方举例：银花15g，连翘12g，薄荷6g（后入），荆芥穗6g，豆豉6g，芦根15g，
牛蒡子10g，生甘草3g，桔梗6g，黄芩10g，象贝母10g，杏仁6g。

暑湿证
症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口
渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤。
舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。
治法：清暑祛湿解表。
主方：新加香薷饮。
加减：暑热偏盛，加黄连、山栀、青蒿；湿困卫表，加豆卷、藿香、佩兰等芳化宣表；里湿  
偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏化湿和中。
处方举例：银花15g，连翘12g，香薷6g，厚朴6g，扁豆10g，藿香10g，佩兰10g，芦根15g，
六一散15g（包），赤苓15g，陈皮10g。

二、兼证
风寒夹湿证
症状：身热不扬，恶寒汗少，头重胀如裹，肢体骨节酸重疼痛，咳嗽声重，鼻塞多涕。
舌脉：舌苔白腻脉濡。
治法：疏表祛湿。
主方：羌活胜湿汤。
加减：汗少加豆卷解表祛湿；头痛、身疼加白芷祛风散寒；脘痞加苍术、厚朴燥湿宽中。
处方举例：羌活9g，独活9g，防风6g，藁本9g，川芎6g，蔓荆子9g，豆卷9g，白芷6g，
半夏9g，陈皮9g，甘草3g。

外寒里热证
症状：烦热、恶寒、无汗或少汗，骨楚，咳逆气急，痰稠，声哑，咽痛。
舌脉：舌苔白罩黄，边尖红，脉数。
治法：解表清里。
主方：麻杏石甘汤加味。
加减：表证重者，加豆豉、薄荷；里热甚加黄芩、芦根；咳甚加前胡、桑白皮。
处方举例：炙麻黄6g，杏仁6g，生石膏30g（先下），生甘草5g，黄芩10g，豆豉
6g，桑白皮15g，芦根15g，薄荷6g（后入），象贝母10g，全瓜蒌15g。

风热兼燥
症状：身热头痛，鼻燥咽干，咳嗽无痰或少痰，口渴，多见于秋季。
舌脉：舌红脉数。
治法：辛凉清燥。
主方：银翘散合桑杏汤加减。
加减：灼热较重，加石膏、山栀。　
处方举例：银花15g，连翘10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后入），桑叶10g，菊花10g，
桔梗6g，生甘草5g，杏仁6g，浙贝母10g，北沙参15g，梨皮6g。

三、变证
气虚感冒
症状：恶寒较盛，发热，无汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰无力。
舌脉：舌苔淡白，脉浮无力。
治法：益气解表。
主方：参苏饮。
加减：表虚自汗，加黄芪、白术、防风益气固表。
处方举例：人参10g，苏叶6g，葛根10g，半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，甘草3g，桔梗6g，
木香6g，枳壳10g，生姜3片，大枣10个。

阳虚感冒
症状：恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，面白，语声低微，四肢不温，或自汗。
舌脉：舌淡胖苔白，脉沉无力。
治法：助阳解表。
主方：麻黄附子细辛汤。
加减：兼气虚自汗，加黄芪、炙甘草。
处方举例：麻黄6g，附子6g，细辛3g，羌活6g，独活6g，生黄芪6g，葛根10g，生姜3片，
大枣10g，党参6g。

血虚感冒
症状：头痛身热，微恶风寒，无汗或少汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕。
舌脉：舌淡苔白，脉细无力或浮。
治法：养血解表。
主方：葱白七味饮。
加减：恶寒重，加苏叶、荆芥；热重，加银花、连翘、黄芩。
处方举例：葱白6g，豆豉6g，葛根10g，生姜3片，生地10g，麦冬10g，荆芥 6g，当归10g，
银花10g，连翘10g。

阴虚感冒
症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳，痰少。
舌脉：舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴解表。
主方：加减葳蕤汤。
加减：阴伤明显，咽干口渴甚，加沙参、麦冬养阴生津；心烦口渴较甚，加黄连、竹叶、天
花粉以清热生津除烦。
处方举例：玉竹10g，白薇10g，葛根10g，生姜3片，葱白6g，薄荷6g（后入）， 桔梗6g，
豆豉6g，甘草5g, 大枣10g。

[其他治法]
一、中成药 ①银翘解毒丸　每次1丸，每日2～3次。
　　　　　　②羚翘解毒片　每次4～6片，每日2～3次。
　　　　　　③感冒清热冲剂　每次1包，每日3～4次。
　　　　　　④板蓝根冲剂　每次1包，每日3～4次。
　　　　　　　以上均用于风热感冒。
　　　　　　⑤藿香正气胶囊　每次2～4粒，每日3～4次。用于暑湿感冒。　　　　　　　　　　　　　　　　　

二、针灸 ①经常感冒者可选大椎、肺俞或足三里穴艾灸，每日1次。发热者，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交。并针刺十宣、少商、大椎等穴，以透邪泻热。
　　　　 ②耳针埋藏：肾上腺、头、肺、鼻等穴。

[转归预后]
　　一般而言，感冒本属轻浅之疾，只要能及时而恰当地处理，或选用适当的简验方、中成药，即可较快痊愈，但对老年、婴幼、体弱患者及时感重症者，必须加以重视，注意有无特殊情况，防止发生传变，或同时夹杂其他疾病。

[临床资料]
赵某某，男，31岁。外感风寒2天，体温38.6℃～39.2℃，曾服感冒冲剂及注射庆大霉素未效，第3天来诊，仍感畏寒，身热无汗，咳嗽胸闷，脉浮而数，舌苔薄白，乃停用庆大霉素，求治于中医药。
【诊治过程】　　
诊断：风寒化热感冒
治疗方法：辛温辛凉合法
方药：荆芥9克，防风9克，苏叶9克，银花15克，连翘15克，淡竹叶9克，
茯苓15克，陈皮6克，杏仁9克，瓜蒌皮15克。
按：此患者服药1剂，遍身汗出，体温降至36℃，休息1日后上班。外感风寒宜辛温解表，外感风热宜辛凉解表，此乃一般之常法，但临床上常有不典型者，本方辛温辛凉合法，凡风寒风热感冒或不典型者皆可用之。以荆芥、防风、苏叶辛温发汗；银花、连翘、淡竹叶辛凉清热；茯苓、陈皮健脾和胃，使表解后脾胃功能迅速恢复。由于本方发散力较强，服后遍身汗出，即可停服。

[教学参考]
感冒是一种常见外感疾病，也是全球最常见的多发性疾病。感冒对孕妇、老人和儿童的身体健康有极大危害，世界卫生组织统计，每年死于感冒的人至少有200万人以上。因此，积极预防和治疗感冒是极其重要的。祖国医学对感冒的防治积累了丰富的经验，现就近年来中医药防治感冒的概况综述如下。
上海有人常选用辛凉解表的荆银合剂（荆芥、防风、大青叶、四季青、银花、连翘、野荞麦、炒牛蒡、杏仁）、青羌冲剂（羌活、大青叶、四季青、连翘、川芎、太子参）等治疗风热型感冒，其中青羌冲剂治疗114例，经随机对照，疗效优于西药安乃近（《中成药研究》，1986；（9）：22）。
林慧娟等用银柴散（金银花、葛根、生石膏、柴胡、连翘、牛蒡子、蝉衣、苏叶、桔梗、甘草），治疗风热感冒100例，痊愈51例，显效36例，总有效率为87%，平均退热时间为1.6天（《山东中医杂志》，1985；（6）：14）。
陈伟生等用双解汤（麻黄、桂枝、丹皮、生石膏、黄芩、蒲公英、连翘、大青叶、白糖、粳米、食盐、甘草），随证加减治疗里热型感冒，若里热外寒加生姜，表里俱热淫营型去麻黄、桂枝，加柴胡、青蒿，共治疗170例外感高热，总有效率达87.1%（《新中医》，1985；（1）：18）。
刘启庭选用玉屏苏柴汤（生黄芪、焦白术、防风、苏叶、荆芥、柴胡、黄芩、太子参、甘草）治疗气虚风寒外束型感冒（《山东中医杂志》，1989；8（3）：22）。
朱建孝认为：阳虚感冒因阳虚畏寒、外感恶寒，两寒相加，治宜用再造散加白术，外寒加麻黄，身痛甚加当归，加此三药，则形成玉屏风益气固表，麻黄附子细辛汤治少阴兼表，当归四逆汤治厥阴兼表，具有温里助阳、解表固里、内固外散之功。而阴阳两虚感冒，其病深、治难，每以张景岳大温中饮而收良效（《新中医》，1991；23（10）：14）。
张竹山认为，对急性上感的治疗，首辨寒热，注重兼挟，治宜宣透，寓以辛凉，顾护脾胃，忌过早补涩，防其疏散太过，慎用苦寒。宣透宜选用荆芥、防风、豆豉、葛根之味。顾护脾胃宜选用半夏、陈皮、茯苓、神曲之类。辛凉宜选用桑叶、菊花、银花、连翘、薄荷、牛蒡子之属(《江苏中医杂志》，1986；(4)：45)。
刘征利等用香石清解袋泡剂（藿香、银花、连翘、薄荷、荆芥、生石膏、知母、射干、板蓝根、滑石、熟大黄、甘草、香薷），治疗病毒性上感高热239例，10岁以下1袋／次，10～15岁2袋/次，15岁以上2～3袋/次，均2小时1次开水浸泡15～20分钟饭后服，热退后再服1日，量减半，每日3次，对照组80例用青霉素，40～80u/日2次肌注，感冒清热冲剂或板蓝根冲剂，1～2袋/日3次口服，结果分别显效179例、0例，有效60例、6例，无效0例、74例，有效率分别为100%、7.5%，平均退热时间分别为18.689.64小时、83.1019.07小时，症状消失时间为24.0010.70小时、81.2319.68小时，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.001）（《中医杂志》，1992；33（8）：29）。
朱守庆用秦艽鳖甲饮治疗病毒性感冒36例，药用柴胡、炙鳖甲、生石膏、秦艽、青蒿、当归、知母、升麻、防风、薄荷、甘草，汗出恶风加黄芪、白术，颈项强直加葛根，高热抽搐加天麻、钩藤、全蝎，热甚无汗兼咳嗽、喘息，加麻黄、杏仁，结果显效（服1剂痊愈）9例，有效24例，好转3例（《江苏中医》，1992；13（7）：4）。
中国中医研究院中药研究所以随机给药法和双盲法对照，观察比较了正柴胡饮（柴胡、陈皮、防风、芍药、生姜、甘草）与板蓝根冲剂的疗效，正柴胡剂组666例，服药48小时内主要症状消失或好转9成以上者526例（79%） ，板蓝根冲剂组238例中仅130例（54.6%）好转，正柴胡饮疗效明显优于板蓝根冲剂（中国中医研究院中药研究所，《中医杂志》）。并通过实验研究证明，此方对流感病毒感染有较好的防治效果，具有抗菌、镇静、镇痛、解热、抗炎和增强机体免疫力的功能。
吴漱玉等用拔罐疗法治疗感冒41例，治愈率为70.7%，总有效率为95.12%，治疗次数均在1～4次之间（《江苏中医杂志》，1985；（11）：37）。
何耀普等用泽泻汤加味防治体虚反复感冒85例，药用泽泻、焦白术、牛膝，卫分症状明显者加生姜、冰糖，治愈率为94.1%，随访三年未感冒者21例，2年未感冒者28例；0.5～1年未感冒者31例（《国际论坛》,1992；7(4):14)。
唐才东等用中药（板蓝根、柴胡、白芷、银花藤、苏梗、生姜）配合醋熏预防流感，中药组267例，中药配合醋熏组330例，中药组有效率为86.1%，中药加醋熏组有效率达98.5%（《四川中医》，1986；（6）：39）。
杨永特报道，安徽研制成功防治感冒、鼻炎药物口罩，对上呼吸道感染的化脓球菌有较强的抑制作用（《中医药信息》，1985；3（4）：36）。

[复习自测]
必考题：辨别感冒风寒证和风热证的要点是什么？　　［答案］
注：本题解答必须从主症、兼症及舌苔、脉象、治法主方等方面着手。而且主症  
须分清卫表证和肺失宣肃二大症状，以及卫表证着重于发热、恶寒、汗出及头痛的鉴别，肺系症着眼于流涕及咳痰的颜色、咽痛及咳嗽声音的不同。




咳嗽
[教学要求] 本节内容为4个课时。
教学目的 了解咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，而关系它脏；熟悉外感咳嗽治疗以疏散外邪，宣通肺气为主，内伤咳嗽治疗重在调理肺脏功能，祛邪止咳或补肺养正；掌握各类咳嗽的辨证施治。
教学内容　咳嗽的概述（包括概念、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。

[概念]
咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。

[病名含义]
战国时期著作称本病为嗽、咳。《周礼》“冬时有嗽上气疾”。 《礼记》“季夏行
春令，则多风咳”。
2． 咳、嗽合为一证咳嗽之名始见于《黄帝内经》。
《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生欬嗽”。（咳嗽并提）
《素问·生气通天论》“秋伤于湿，上逆而欬”。（只言咳，不言嗽）
《内经》全书约十四篇论及咳嗽，有的咳嗽并提，有的只言咳，不言嗽，有学者依从《周
礼》、《说文》、《广雅》、《释名》等权威性训释证明《内经》中欬即嗽，嗽即欬，
从而佐证了《内经》中咳嗽合为一证。　　　　
汉·张机《伤寒论》只言咳而不言嗽，《金匮要略》中以咳嗽并称，其含义与《内经》相同。
3．咳、嗽分为二证明·赵献可《医贯·咳嗽论》“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声”。将咳、嗽分为二证。
4．咳、嗽、咳嗽分为三证金·刘河间《素问·病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证，后世以河间之说影响最大。

[分类沿革]
《内经》:有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、 三焦咳”
（以脏腑命名）。
华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪嗽”（病因命名）。
隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、
厥阴咳等（脏腑病位与病因病机混合命名）。
宋·陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致三类。（病因命名）
明清时期对咳嗽分类更加详细，如清·沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐《张氏医通》辨咳
嗽、痰饮证候达数十种……。明·李梃《医学入门》首先出现外感、内伤分类。
张介宾《景岳全书》 “咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类，因切合临床应用，延用至今。

[范围]
本篇论述以咳嗽为主要表现的一类疾病。若上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者，可参考本节内容辨证论治。其他疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。

[证候特征]
肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。
咳嗽、咯痰是本病的主要症状。
外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急， 病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。

[病因病机]
1．《内经》对咳嗽病因病机认识《内经》对咳嗽病因病机论述颇详。《素问·宣明五气篇》“五气所病……肺为咳”。素问·咳论》“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调了外邪犯肺，脏腑功能失调，均可致咳嗽，实际已指出了咳嗽成因分内、外两个方面。书中详细论述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复的变化对咳嗽产生的影响，并详细描述了五脏六腑咳的临床表现，论述了肺脏自病及他脏及肺均可发生咳嗽，其传变规律可以是脏腑表里相传，或五行生克互制影响或经络相关传变等。并认为胃为五脏六腑之海，而肺主气为百脉之朝会，故脏腑受邪，必聚于胃，并循肺脉而影响于肺，故有五脏六腑之咳“皆聚于胃，关 于肺”。 　

2．病因病机概要清·陈修园《医学三字经》“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。清·程钟龄《医学心悟》“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣”。概括指出了咳嗽与外邪侵袭及脏腑功能失调有关，提示咳嗽是内、外病邪犯肺，脏腑为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

病因病机分述
① 外邪犯肺，肺气不宣：外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失
宣肃，肺气上 逆而发咳嗽。由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，寒、热、燥、湿等邪多以风为引导侵犯人体于肺系而发咳嗽。
寒　张景岳倡“六气皆令人咳，风寒为主”，认为风邪夹寒者居多。张子和主张“嗽分六气毋拘以寒”。
湿　刘河间《素问·病机气宜保命集》有“寒暑燥湿风六气皆令人咳，惟湿病饮入胃留之而不行，此入于肺则为咳嗽”。 王好古《此事难知》设有专篇“秋伤于湿，冬必咳嗽论”、“湿气所伤论”阐发“秋伤于湿，冬生咳嗽”、“秋伤于湿，上逆而咳”的经义。
燥　俞昌《医门法律》对燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治多有发挥，并提出《内经》“秋伤于湿，冬生咳嗽”当为秋伤于燥的见解。
② 内邪干肺［内伤咳嗽病机示意图］





总之，外感咳嗽病机关键为肺气不宣，病性属邪实；内伤咳嗽总由脏腑功能失调，病性虚实不一。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”， 痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化热，火能灼津成痰。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳　 嗽如迁延失治，邪伤肺气，反复感邪而致咳嗽屡作，可转为内伤咳嗽；肺脏自病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。

病位认识
咳嗽病位主要在肺，与脾、肾、肝密切相关。
肺　明·王纶《名医杂著》“病本虽分五脏六腑之殊，而其要皆主于肺”。《景岳全书》“咳
证虽多，无非肺病”指出咳嗽病位主要在肺。
脾　刘河间对咳、嗽的分别描述指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系，说明咳嗽与脾密切相关。
肾　王肯堂《正治准绳·杂病·咳嗽》引《仁斋直指方》“肺出气也，肾纳气也， 肺为气之主，  
肾为气之本”阐发了肺肾的相互关系，为肾虚咳嗽提供了理论依据。赵献可《医贯》
进一步论述了咳嗽与肺、脾、肾的关系，并强调肾的重要。

清·沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火
不炽，咳不甚，其大较也”。不仅指出肺脾肾三脏为咳嗽的主要病变所在，并指出了
咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重由肺及脾及肾的。
肝　《万病回春》“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝”。强调了咳嗽病位在肝。

[诊断]
1．咳逆有声，或伴咯痰。
2．外感咳嗽，起病急，病程短，可伴有寒热等表证，或有咽痒、咽疼等症；内伤咳嗽，
病程长或反复发作甚或咳而伴喘。
3．周围血白细胞总数和中性粒细胞或淋巴细胞比例可有变化。
4．听诊可闻及两肺野呼吸音粗，或有干湿啰音。
5．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

[鉴别诊断]
1．内伤咳嗽、外感咳嗽

鉴别点  外感咳嗽  内伤咳嗽   
新久  新病  久病   
起病  急  反复   
病程  短  长   
伴随症  肺卫表证  它脏形证   
病性  邪实  邪实正虚   
治则  祛邪利肺  扶正补虚，标本兼顾  
2．哮病、喘证
　 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。
3．肺胀
  有慢性肺系疾病经久不愈的病史，在咳嗽同时伴有胸部膨满、喘咳上气、 气短心慌，甚至
面目紫暗、肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。
4．肺痨
  嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或纯血无痰，常伴有低热、盗汗、
消瘦等症。Ｘ线胸部检查常能确定病灶所在。
5．肺癌
　 常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部Ｘ线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

[辨证要点]
1．辨外感、内伤，分新久、虚实。

2．辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。
①咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外感风寒或风热引起。
②若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛，为外寒内热即寒包火，或风热引发。
③咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。
④早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。
⑤午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。
⑥夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。
⑦病势缓而病程长者为阴虚或气虚。
⑧咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。

3．辨痰的色、质、量、味
①咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚。
②痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。
③痰白而稀薄者属风、属寒。
④痰黄而稠者属热。
⑤痰白而粘者属阴虚，属燥。
⑥痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒。
⑦痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤。
⑧咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤。
⑨咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈。
⑩痰有热腥味或腥臭气为痰热。
痰味甜者属痰湿。
痰味咸者属肾虚。

4．辨妇幼、产前、产后
咳嗽辨证应注意因人制宜，妇、幼、产前、产后体质各异，临床用药当悉心体会。

[治疗原则]
1．外感新病属于邪实，应祛邪利肺。
2．内伤久病多属邪实正虚，治应祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理；内伤咳嗽在缓解期间，应补虚固本以图根治。
3．除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等整体方法。
4．用药时，外感咳嗽忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，从调护正气着眼。
5．不能见咳止咳，必须按照不同病因分别处理。

[分型论治]
1．风寒袭肺
主症：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白。
兼症：鼻塞、流清涕，头痛，四肢酸楚，恶寒发热，无汗等表证。
舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
主方：三拗汤合止嗽散
药用:麻黄、荆芥、杏仁、紫菀、白前、百部、陈皮、桔梗、甘草。
加减：①咳甚加矮地茶、金沸草。
　　　②咽痒加牛蒡子、蝉蜕。
　　　③鼻塞声重加辛夷、苍耳子。
　　　④挟痰湿，咳而痰粘，胸闷苔腻，加半夏、厚朴、茯苓。
　　　⑤表寒未解，里有郁热，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有
身热加生石膏、桑白皮、黄芩。

2．风热犯肺
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时
汗出。
兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。
舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
主方：桑菊饮，药用桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根等。
加减：①咳甚加前胡、枇杷叶、浙贝母。
　　　②肺热内盛加黄芩、知母。
③咽痛、声嘎加射干、山豆根。
　　　④风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地。
　　　⑤夏令挟暑加六一散、鲜荷叶。

3．风燥伤肺
主症：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰
中带有血丝，口干。
兼症：初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。
舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
主方：桑杏汤，药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。
加减：①若津伤较甚加麦冬、玉竹。
　　　②热重酌加生石膏、知母。
　　　③痰中夹血加生地、白茅根。

4．凉燥伤肺
主症：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。
兼症：恶寒发热，头痛无汗。
舌脉：舌苔薄白而干。
治法：疏风清肺，温润止咳。
主方：杏苏散加减，药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。
加减：恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

5．痰湿蕴肺
主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白
或带灰色，痰出则憋减咳缓。
兼症：体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏。
舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
主方：二陈汤合三子养亲汤，
药用:陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子、苏子。
加减：①若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛。
　　　②脾虚加党参、白术。
　　 ③症情平稳后可服六君子汤加减。

6．痰热郁肺
主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽或有热腥味，或吐血痰。
兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤或有身热，口干而粘，欲饮水。
舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
主方：清金化痰汤
药用:黄芩、山栀、知母、桑白皮、茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草、麦冬。
加减：①若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等。
　　 ②胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄。
　　　③痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉。
　　　　　
7．肝火犯肺
主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。
兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减。
舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肝泻肺，化痰止咳。
主方：黛蛤散合黄芩泻白散
药用:青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。
加减：①火旺者加山栀、丹皮。
　　　②胸闷气逆加葶苈子、瓜萎。
　　　③胸痛加郁金、丝瓜络。
　　　④痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁。
　　　⑤火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参，百合，麦冬，诃子。
　　　　　
8．肺阴亏耗
主症：干咳，咳声短促，或痰中带有血丝。
兼症：低热，午后颧红，盗汗，口干。
舌脉：舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
主方：沙参麦冬汤
药用:北沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑叶、甘草。
加减：①久热久咳，肺中燥热较甚，加地骨皮。
　　　②咳剧加川贝母、甜杏仁、百部。
　　　③咳而气促，加五味子、诃子。
　　　④低热加功劳叶、银柴胡、地骨皮、青蒿。
　　　⑤盗汗加糯稻根、浮小麦。
　　　⑥咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩。
　　　⑦痰中带血加丹皮、山栀、藕节。

[转归预后]
　　　　治愈　　　　　　　　治愈
　　　　　↑　　少数迁延　　　↑　　　久咳　　　　　　　逐渐加重
　　　外感咳嗽─────→内伤咳嗽─────→咳喘并作─────→肺胀　　　　　　　　
　　　　　　　　　反复　　　　　　　伤脾及肾　　　　　　累及于心


1．本病转归与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。
2．外感咳嗽多属暴病，病位较浅，病情较轻，及时诊治，容易治愈。
3．外感咳嗽若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，可转为内伤咳嗽。
4．久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。
5．部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，
痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成肺胀。

[预防与调摄]
1．预防重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。
2．若常自汗者，必要时可予玉屏风散服用。
[临床资料]
　　刘××，女性，52岁，于1999年9月13日来诊。主诉咳嗽一个月。患者一个月前因外感出现咳嗽，先后在多家医院诊治，曾先后用抗生素、镇咳剂及口服激素治疗，效不显，咳嗽反而加重，来诊时见：咳嗽，咽痒则咳，连声作呛，咳甚则面红、憋气，两胁胀痛，痰少，痰色白质粘不易咯出，伴咽痛、咽干，舌质红苔薄黄，脉小数。
请写出诊断、辨证分析、立法、方药。
【答案】
中医诊断：咳嗽
　　　　　　温燥伤肺，肺失宣肃
西医诊断：急性支气管炎
辨证分析：患者以咳嗽为主诉，故诊断为咳嗽。首先应区别外感与内伤。
外感咳嗽多 是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证；内伤咳嗽多
为久病，病程长，可伴见它脏形证。此患者发病有卫表症状，急性
起病，  故属外感咳嗽。初起时属外感风热之邪，外邪犯肺，肺气
壅遏不畅而致咳嗽，因未能及时使邪外达，风热之邪化燥，燥邪伤
肺，肺失清润，故见咽痒则咳，连声作呛；燥热之邪灼津则咽干，
痰粘不易咯出。肺主气，肝调气，共司气机升降，二者生理上相互
协调，发病亦相互影响，肺失宣肃，肝失调达，因而咳甚则憋气、
面红、两胁胀痛。舌质红，苔薄黄，脉小数为燥热之征。综观舌脉
症，证属温燥伤肺，肺失宣肃，病情属实，病位在肺、在肝。
主法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤合止嗽散加减。
　　　桑叶(皮)各10g，桃(杏)仁各10g，南沙参10g，大贝母10g，　焦山栀10g，
淡豆豉10g，百部12g，荆芥10g，白前10g，桔梗10g，黛蛤散12g（包），
生石膏30g（先下），钩藤15g，连翘10g，炙杷叶10g。

[教学参考]
1．文中所及古籍
2．近代参考文献：
　章巨膺，咳嗽的辨证施治。上海中医药杂志，1963，（2），1-4
　张发荣，咳嗽名义考释。成都中医学院学报，1985，8（1），5-6
朱文峰，关于咳嗽与肺咳的概念。湖南中医药学报，1996，2（6）：10
　焦树德，治咳七法。山西医药杂志，1983，12（3）：186-189
姜春华，咳嗽的治方。中华内科杂志，1977，（2）：106-107
　武维屏，肝与咳、喘、哮。北京中医学院学报，1990，13（2）：11-13
　谢幼娟，浅论脾咳。四川中医，1995，13（7）：13
　熊磊等，杨振邦治咳十法简介。云南中医杂志，1997，18（4）：12-13
　张道厚，咳嗽辨证治疗十七法述要。中医函授通讯，1998，17（1）：13-14
　史锁芳等，感冒后咳嗽辨治探析。中医药学报，1998，137：10-11
　陈国丰等，喉源性咳嗽证治。中医杂志，1992，33（3）：16-17
　吴海雁，咳嗽变异型哮喘的中医辨治。江西中医药，1997，28（5）：29