泌尿外科症状学

一、  全身症状
发热和寒战女性最多见于急性肾盂肾炎，男性以急性前列腺炎、急性附睾炎居多。
二、  尿的异常
（一）  血尿
1.  肉眼血尿和镜下血尿
如肉眼能辨认出血尿，则1000ml尿内含有0.5~1ml血。
肉眼血尿和镜下血尿虽然血尿的严重程度不同，但在临床上同样有意义。在临床上肉眼血尿一般可以找到血尿的原因，而镜下血尿，虽经各种检查之后，仍有不少病例最后依然无阳性结果。
2.  血尿出现的时间
初始血尿，即排尿开始时尿内有血，以后逐渐转为清亮，常因尿道或膀胱颈病变所致。
须注意血由尿道外口流出和尿液不相混合，是为尿道溢血。
终末血尿是指排尿要结束时方出现的血尿，其病变部位可能在膀胱三角区、膀胱颈部或前列腺部尿道。这是由于排尿结束时膀胱收缩，挤压出最后一些尿液，并带出一定量的红细胞。
3.  血尿伴随疼痛
当有炎症或梗阻时，血尿可以同时伴随疼痛症状。
膀胱炎患者可表现为尿痛和血尿，但排血块时可无疼痛加重。
凡各种原因引起输尿管梗阻时，临床可表现为剧烈的肾绞痛，并在肾绞痛发作的同时伴有血尿。
4.  血块的形状
如出血来源于膀胱和前列腺，其血块无一定的形状。如血块呈蚯蚓状，有时还伴有腰部疼痛，说明血块来自上尿路。
5.  无痛性血尿
对于无痛性血尿，除了患有急性膀胱炎或有其他禁忌证者，应及时进行膀胱镜检查。
6.  血尿伴下尿路症状
急性膀胱炎表现为血尿伴有尿频、尿急、尿痛下尿路症状，如及时治疗则病程较短。
急性前列腺炎可发生终末血尿，除伴有下尿路症状，甚至尿潴留，还表现有高热、寒战、恶心、呕吐、虚弱等全身症状。
血尿同时伴有排尿刺激症状，有可能为膀胱原位癌或溃疡性膀胱肿瘤等引起的膀胱炎症所致。
某些抗癌药物，如环磷酰胺可引起化学性出血性膀胱炎。膀胱内灌注抗癌药物，如卡介苗、丝裂霉素等也可发生化学性出血性膀胱炎，有时伴有高热。
盆腔肿瘤，如宫颈癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等在放射治疗后，可发生放射性膀胱炎，表现为血尿和下尿路刺激症状。从放射治疗结束至症状出现的间隔时间比较长。
7.  肾脏及其血管疾病引发的血尿
肾实质疾患除血尿外，尚可有高血压、浮肿、蛋白尿、管型尿。
肾血管疾病导致血尿的可见于肾血管畸形（如动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤、肾梗塞等），肾盂、输尿管黏膜静脉曲张。
如肠系膜上动脉与腹主动脉之间形成的角度过小，压迫肾静脉，肾静脉回流障碍而导致肾淤血，可以出现血尿，临床称为胡桃夹综合征。
8.  其他系统或其管疾病引发的血尿
高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭等心血管疾病，系统性红斑狼疮、皮肌炎等胶原疾病，败血症，猩红热、疟疾、流行性出血热等传染病，均可出现血尿。
磺胺、水杨酸类药物、喜树碱、环磷酰胺等药物所致的过敏或毒性反应，临床上可表现为血尿。抗凝剂也可引起血尿。
糖尿病、创伤、滥用止痛药以及毒素的作用，由于使肾乳头黏膜缺血、坏死脱落而引起的血尿。
其他脏器疾患如侵及或刺激邻近的尿路，也可发生血尿，如急性阑尾炎、急性和慢性盆腔炎、结肠炎症或肿瘤等。
泌尿系统的子宫内膜异位症表现为与月经周期一致出现的镜下血尿或肉眼血尿。
（二）  脓尿
特异性感染主要指结核菌和淋菌。
常见的疾病有肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围脓肿破入肾内、膀胱炎、前列腺炎或脓肿、尿道炎以及毗邻器官的炎症等。
泌尿系肿瘤、结石、损伤、神经原性膀胱、尿道狭窄、异物、憩室以及各种原因形成的梗阻是引起脓尿的诱因。
（三）  细菌尿
正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，当菌落数>105/ml时，则意味泌尿系存在感染，称为细菌尿。正常人在尿道的远端可能存在细菌，污染收集的尿液，污染的尿液细菌菌落数<104/ml。细菌菌落数介于104/ml至105/ml之间，为可疑感染，需重复培养，并结合临床综合考虑。
对有复发症状的女性进行检测，其中50%是尿路感染，而另外50%尿和组织培养均阴性，而发现是三角区炎、尿道综合征或间质性膀胱炎。
（四）  乳糜尿
最常见引起乳糜尿的原因是丝虫病，丝虫成虫寄生在腹膜后淋巴系统，由于机械性和炎性损伤了淋巴管及其瓣膜，淋巴液返流、淤积，淋巴液由破裂口流出，最常发生在肾内和尿液混合后，排出的尿液即为乳糜尿。
乳糜尿在体外容器内静置后分成3层：顶层为白色脂质、中层为乳糜块、底层为红细胞和白细胞。如将乳糜尿混入乙醚，乳糜溶于乙醚，再加入苏丹三染为红色，应用此法可以诊断为乳糜尿，也可与脓尿、结晶尿相鉴别。
（五）  气尿
通常是由于在肠道和膀胱之间有瘘道相通。
也有一些少见的情况，如在膀胱内存在产气细菌感染，在尿中又有高浓度的糖，因发酵而产生二氧化碳，在排尿时有气体产生。这在糖尿病患者中发病率较高。尚有气性肾盂肾炎也可产生气尿。
三、  排尿异常
（一）  下尿路症状
1.  刺激症状
（1）  尿频
正常成年人日间排尿次数4~5次，夜间排尿次数0~1次，不超过2次。每次尿量约为200~300ml。
尿频成因可以是由于尿液产生过多（糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期、原发性醛固酮增多症）；功能性膀胱容量降低；膀胱不能完全排空。
功能性膀胱容量降低的原因有，膀胱出口梗阻导致膀胱顺应性降低，残余尿量增加；或是由于膀胱黏膜受刺激或膀胱壁形成纤维化、挛缩的结果。
急慢性膀胱炎症，特异性和非特异性膀胱炎症，均可使膀胱黏膜充血、水肿，甚至形成表浅溃疡，刺激膀胱导致尿频。
值得重视的是，膀胱原位癌可以出现尿频，甚至下尿路症状。
盆腔脓肿、阑尾炎、输尿管膀胱间壁段结石刺激膀胱，功能性膀胱容量减少导致尿频。
包皮过长、包茎、包皮阴茎头炎、尿道炎、外阴炎、前列腺炎等都可引起尿频症状。
由于膀胱结石、膀胱肿瘤使膀胱容量减少，膀胱不能完全排空，临床就可出现尿频症状。
膀胱周围器官病变，如子宫肌瘤、子宫脱垂、妊娠子宫（妊娠3个月以内）、卵巢囊肿均可压迫膀胱，导致功能性膀胱容量减少。
神经原性膀胱由于膀胱逼尿肌反射亢进，发生尿频。
老年男性夜间尿频，预示着膀胱出口梗阻，或膀胱顺应性降低所致的膀胱功能受损。
女性患者在经期前后或性交后发生尿频，应考虑与内分泌因素有关。女性患者雌激素水平显著降低时，也会出现尿频。
只发生在夜间的尿频，有可能是患充血性心力衰竭或外周水肿的患者，这样的患者在平卧后，血容量增加，尿液产生增多。夜间大量饮水也可出现尿频的症状，尤其是饮液中含有咖啡因或乙醇类物质，这些物质有较强的利尿作用。
（2）  尿急
（3）  痛性尿淋漓
疼痛发生在排尿开始时，表明尿道有病变；如果疼痛在排尿结束时，那么病变的部位可能是膀胱。
2.  梗阻症状
(1)  排尿踌躇
通常，排尿是在尿道括约肌松弛后的1秒钟内开始。
(2)  排尿中断
一般发生在前列腺增生的患者，由于增生的前列腺腺叶梗阻所致。膀胱结石患者，因结石机械性堵塞，也可出现排尿中断现象。
(3)  尿后滴沥
这种现象是由于少量停留在球部尿道或前列腺部尿道的尿液不能被挤压会膀胱的结果。正常情况下排尿结束时停留在球部尿道或前列腺部尿道的少量尿液能够被挤压回膀胱。患有膀胱出口梗阻患者的尿液可以流至球部尿道，在排尿结束时流出尿道。有这种表现的人，一般多喜欢在排尿后尽量多抖动阴茎，以避免经常弄湿内裤。尿后滴沥是前列腺增生所致的膀胱出口梗阻的早期症状，但一般无需治疗。
(4)  排尿费力
一般情况下，除了在排尿结束时，一般是无需用屏气增加腹压（Valsalva方法）完成排尿的。
虽然前列腺腺体增生是引起梗阻的主要的病理变化，但它通过降低膀胱的顺应性，可以使膀胱的刺激症状加重。因此，前列腺增生症患者的膀胱刺激症状要比梗阻症状更加明显，特别是夜尿次数增多。如果没有膀胱出口梗阻的证据，一定不要将刺激症状归因于前列腺增生。还有两种引起膀胱刺激症状的情况，应加以注意。一种就是高级别的膀胱原位癌。这种患者常有吸烟史和镜下血尿病史。另一种情况是由神经原性膀胱功能障碍导致的刺激症状，临床上常见的是由上运动神经元病变所致。由于大脑皮质层对排尿抑制的丧失，导致膀胱的顺应性降低和膀胱的刺激症状增加。在试图解决膀胱出口梗阻患者的病因时，应仔细排除神经原性病变的存在，否则，不但难以解决膀胱刺激症状，还可能出现永久性尿失禁。患有膀胱出口梗阻的患者伴有逼尿肌过度反射，那么手术很可能导致术后尿失禁。
（二）  尿量异常
多尿指24小时尿量超过正常尿量，少则2000ml以上，多达5000~6000ml，甚至10000ml。最常见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期等。
（三）  尿潴留
尿潴留系指膀胱充满尿液而不能排出。
（四）  尿失禁
尿失禁是指患者在无意识的情况下尿液自尿道流出。
1.  真性尿失禁
真性尿失禁系指因膀胱括约肌受到损伤，或因神经功能障碍，膀胱括约肌丧失了控制尿液的能力，无论患者处在何种体位和在何时，尿液不自主地持续地由尿道流出。常见于根治性前列腺切除术损伤膀胱括约肌、中枢神经疾患所致的神经原性膀胱、阴茎耻骨型尿道上裂等。
2.  压力性尿失禁
压力性尿失禁在经产妇或绝经后妇女常见。平时尚能控制尿液，而在咳嗽、喷嚏、大笑、奔跑等腹压骤增时出现尿失禁，严重时只能在平卧位或坐位才能控制尿液。压力性尿失禁原因是阴道前壁的支撑力减弱，膀胱底部下垂；提肛肌、尿道外括约肌和盆底肌肉出现功能障碍，平滑肌张力减退，尿道不能伸到足够长度；膀胱尿道后脚消失，尿道倾斜角增大。接受前列腺摘除手术的患者也可出现压力性尿失禁，但多数是暂时性的。
3.  急迫性尿失禁
急迫性尿失禁是指在有急迫的排尿感觉后，尿液快速溢出。这种症状常发生于有膀胱炎、神经原性膀胱或严重的膀胱出口梗阻导致的膀胱顺应性降低的患者。
将急迫性尿失禁与压力性尿失禁区别开来十分重要。因为急迫性尿失禁都有某些原因，如感染或膀胱出口梗阻等。如找到急迫性尿失禁的病因，一般药物治疗可以收到较好的效果，症状会得到缓解，甚至治愈，普遍认为急迫性尿失禁不适于手术。，
4.  充溢性尿失禁
患者的膀胱膨胀是逐渐发生的，残余尿量逐渐增加，当膀胱尿液胀满到一定程度，就有一些尿液溢出，尿液滴沥不尽。这种现象多发生在夜间，此时患者控尿的能力与白天相比有所减弱。充溢性尿失禁在治疗了膀胱出口梗阻后可以得到治愈。单纯通过了解病史和体格检查有时还很难作出诊断，特别是在较胖的患者，不易触及耻骨上胀大的膀胱。由于患者的尿潴留往往是逐渐形成和加重的，因此他们常常不能意识到。因此在检查尿失禁的患者时残余尿的测定十分重要，导尿和B型超声检查都可检测残余尿量。
（五）  漏尿
漏尿是指尿液不经尿道外口，而是绕过尿道括约肌由瘘口流出，因此常常被患者误认为尿失禁。漏尿发生的原因有外伤、产伤、手术、感染、局部放疗、肿瘤等，发生的部位常见膀胱阴道瘘、尿道直肠瘘以及少见的输尿管阴道瘘等。
如果瘘孔小，排尿时大部分尿液由尿道外口排出，往往被误认为排尿正常，而尿道瘘周围的皮肤因少量尿液的渗出、浸泡，常有炎症反应。
若瘘口较大则尿液全部由与尿路沟通的器官流出，如常见的膀胱阴道瘘，尿液全部由阴道流出，而患者可以无任何排尿的感觉。尿道直肠瘘可表现肛门流尿或尿道排气，尿内混有粪渣和粪便的气味。
尿瘘的另一个主要原因是先天性异位输尿管开口，其输尿管可以开口于尿道或女性生殖道。异位输尿管常常引流发育不良的肾上极，一般漏尿的量很少。患者大部分的排尿是来自正常尿路的，其漏尿仅仅是很少一些，故多数被误认为是阴道分泌物。异位输尿管开口在男性不会出现尿失禁，因为瘘管无论发生在膀胱颈部，还是前列腺部尿道，都位于尿道外口约肌的近端。漏尿液见于脐尿管瘘和膀胱外翻等先天畸形。
（六）  遗尿
遗尿是指尿失禁发生在患者睡眠时，属不自主行为，每夜1~2次，也可几日发生1次，白日入睡后也偶有遗尿。3岁以前的儿童有遗尿多数属正常，有15%的儿童遗尿可持续至5岁，到15岁仅为1%。
如果遗尿在白天也出现，特别是女性儿童，要非常注意是否有异位输尿管存在。
6岁以上的儿童仍有遗尿，应去就医接受有关的检查。
遗尿原因有大脑皮质发育迟缓、睡眠过深、遗传、泌尿系统病变等。
四、  尿道分泌物
慢性前列腺炎患者常在清晨有少量乳白色黏液性分泌物自尿道口流出，或分泌物将尿道外口黏合，显微镜检查分泌物，可见较多的白细胞和脓球。在性兴奋时，前列腺充血，腺泡分泌增加，腺管松弛扩张，当腹压增高或会阴部肌肉收缩时，前列腺液及由尿道口溢出。患者常在大小便后，发现有乳白色、黏稠分泌物自尿道口流出。
最常见的特异性尿道炎是性传播疾病中的淋病。尿痛、尿道痒和尿道分泌物是淋菌性尿道炎的主要症状，淋球菌性尿道炎的脓性分泌物的特点是黏稠，呈黄灰色。
非特异性尿道炎的分泌物呈稀薄状或水样黄色分泌物。
血性分泌物为尿道出血或血精。尿道损伤、尿道及精阜肿瘤可引起尿道出血，血精见于精囊炎、精囊结核、精囊结石、精囊肿瘤。
五、  疼痛
由泌尿生殖系导致的疼痛可以是很严重的，这种疼痛常常与梗阻和炎症有关。
肾盂内的鹿角状结石和膀胱内的大结石常常无疼痛症状，前者可有尿路感染症状，后者可有膀胱刺激症状。有前列腺增生所致的尿潴留，膀胱过度膨胀，也会表现严重的疼痛。
如果炎症发生在泌尿生殖器官的实质内，疼痛也十分剧烈。急性肾盂肾炎、急性前列腺炎和附睾炎均可有较严重的疼痛表现。
空腔内脏器官（如膀胱、尿道等）黏膜的炎症，一般表现为不适感，而疼痛并不十分明显。
泌尿生殖道肿瘤在出现梗阻和侵犯受累脏器周围的神经之前，通常不会引起疼痛。肿瘤伴有疼痛往往预示病程已进入晚期。
（一）  肾脏疼痛
疼痛通常是由于肾脏的炎症或梗阻等导致肾被膜受牵拉。疼痛可绕过腰部向前放射至上腹部和脐周，也可放射至会阴、睾丸。当患者表现为睾丸不适，但阴囊检查无异常时，就要考虑是否在肾脏或腹膜后存在病变。
炎症引起的疼痛呈现一侧或两侧腰部酸胀不适持续性疼痛，其性质为钝痛。
梗阻所致疼痛的特点为阵发性，其疼痛性质为绞痛，常伴有消化道症状。患者在剧烈疼痛时还可出现虚脱等症状。
肾绞痛常因结石、血凝块、脱落的肿瘤组织等阻塞肾盂出口处及输尿管，刺激管壁平滑肌发生痉挛性收缩。输尿管发生梗阻之后，输尿管蠕动加强，在输尿管收缩时，肾盂的压力随之上升，迫使尿液能够通过梗阻的部位，这些病理过程在临床上表现为阵发性肾绞痛。
腹腔内脏器的疼痛很少有绞痛样。腹腔内脏器的疼痛还有向肩背部放射的特点，这是由于膈肌和膈神经受到刺激的原因。肾脏疼痛不会向肩部放射。腹腔内脏器疼痛的患者尽量减少活动，而减轻疼痛症状；肾脏疼痛的患者则常常适当地活动，期望位于可以使疼痛减弱的体位。
（二）  输尿管疼痛
输尿管疼痛通常是急性的，多为继发于梗阻的结果。输尿管扩张表现为持续性钝痛，而输尿管平滑肌痉挛为绞痛。输尿管中断梗阻时，腹部下方象限部位疼痛，右侧输尿管中段梗阻可表现为腹部右下象限部位的疼痛（McBurney点），易于阑尾炎相混淆。输尿管下段的梗阻表现为膀胱刺激症状和耻骨上不适感，在男性这些症状可以沿尿道放射至阴茎头部。
输尿管慢性梗阻和较轻者，很少有疼痛的感觉，例如，输尿管肿瘤和不引起梗阻的结石极少出现疼痛。
（三）  膀胱疼痛
如果尿潴留和膀胱膨涨是缓慢进展的（如糖尿病所致的膀胱收缩无力），临床上可见到尿潴留的尿量已超过1000ml，患者依然少有疼痛的感觉。
膀胱的炎症常常使患者感到耻骨上间断性不适。患有细菌性膀胱炎或间质性膀胱炎患者，在憋尿时膀胱有疼痛的感觉，拍完尿后感到明显轻松。膀胱炎的患者有时在排尿结束后感到疼痛加剧，呈刺痛样，这种症状被称为痛性尿淋漓。
膀胱颈内结石可出现向阴茎头及会阴部放射性剧烈疼痛。
膀胱肿瘤患者出现膀胱区疼痛，表明肿瘤已浸润盆腔周围组织。
（四）  前列腺疼痛
前列腺的疼痛主要表现在会阴部，但也可放射至后腰部、腹股沟和睾丸等部位。
前列腺急性炎症还可以出现尿路刺激症状，伴有高热、寒战等全身症状。
前列腺癌引起的疼痛是由于肿瘤浸润到周围组织，骨盆、腰骶部和直肠部位都可引起疼痛，还可由一侧或两侧坐骨神经痛。
（五）  阴茎疼痛
阴茎在松弛状态下感到疼痛通常是由于膀胱或尿道的急、慢性炎症，结石，肿瘤等所致。疼痛的性质为在排尿或排尿后尿道刺痛样热灼感。疼痛也可源于阴茎的包皮嵌顿，剥皮贝卡在冠状沟的后部，静脉回流受阻，冠状沟成痛性怒张状态。
阴茎在勃起状态下出现疼痛感，在阴茎触及硬结，一般是由阴茎硬结病所致。阴茎头或尿道病变表现为阴茎疼痛时，应特别警惕性传播疾病的可能，认真检查阴茎头是否存在疱疹、溃疡，尿道外口有无脓性分泌物等。
（六）  阴囊疼痛
由于急性附睾炎和睾丸炎及其附件扭转都有疼痛和水肿的表现，尤其在病程的后期，二者很难区别。
阴囊的慢性疼痛通常与鞘膜积液或精索静脉曲张等非炎症性疾病有关。疼痛为钝性、坠胀感为主，无放射疼痛感觉。慢性股睾炎的疼痛程度较轻且持久，也可以有阴囊坠胀感。
腹股沟斜疝引起的钝痛可放射至阴囊。
六、  肿块
阴囊内肿块以斜疝最多见，其特征为可还纳性肿物。其次为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、精液囊肿、精索静脉曲张，除精索静脉曲张外，透光试验均可阳性。
睾丸扭转多见于青少年，急性发病，常易与急性附睾炎相混淆。
早期前列腺癌可以在前列腺表面摸到孤立的硬结节，晚期前列腺癌，全部前列腺被瘤体占据，可向直肠腔突出，触知的瘤体坚硬如石，表面不光滑，有结节，肿瘤可以浸润到精囊、膀胱底部以及盆壁。
晚期膀胱癌经双合诊检查，可触及浸润膀胱底部及周围组织的固定肿块。
七、  性功能障碍
（一）  性欲缺失
由于维持性欲所需的睾酮量要低于用于刺激前列腺和精囊的量，因此，性腺功能低下的患者其射精量也会减少，甚至没有精液。相反，如果患者的精液量正常，那么，他的性欲低下是由于非内分泌因素所致。
（二）  阳痿
有的阳痿患者与一个性伴侣接触表现为阳痿，但与另一个性伴侣就有阴茎勃起。
总之，如果“患者”在受到某种刺激后，无论何种方法，只要出现阴茎勃起，就可以认为它的阳痿属于心理性的，就可以认为他的阳痿属于心理性，而并非器质性的原因。
（三）  射精障碍
不能射精的原因有以下几种：
1.  雄激素缺乏；
2.  交感神经丧失；
3.  某些药物导致；
4.  膀胱颈和前列腺的手术导致。
（四）  无性高潮
（五）  早泄
（六）  血精
前列腺穿刺活检后可以出现血精。