[精品课件] 直肠癌放疗.ppt

fufu888

直肠癌  
     Rectal Ca

癌胚抗原(CEA)
    结、直肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为
    抗原引起免疫反应被称为(CEA)
  1.CEA广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌
    中,如大肠、小肠、胃、肝、胰等器官的癌
  2.也存在于正常胚胎的消化管组织中， 正常  
    血清中也有少量存在， 因此正常人CEA 
    不能诊为肠癌
  3.CEA 测定有助于观察癌肿的消长
直肠癌的治疗原则和进展Treatment Development
1. 手术是直肠癌治疗的基石(Cornerstone)
2. 综合治疗是提高局控率和存活率的关键
3. 化疗可有效地减少肿瘤的远处转移
4. 放疗可有效地减少肿瘤的局部复发
5. 直肠保存手术呈增加趋势
6. 免疫治疗(Immunotherapy)尚无定论
7. 基因治疗(Genetherapy)直肠癌仍较遥远
治疗策略的选择Selection of Treatment Policy
1.对怀疑直肠癌的患者：
  (1)确定诊断
  (2)完善各项检查
  (3)正确分期
  (4)选择最佳治疗方案及顺序
  (5)估测各种治疗导致的并发症
  (6)估测预后
2.在选择治疗时应考虑到：
  (1)病人的存活时间
  (2)病人的功能
  (3)病人的治疗费用
手术方式和指征Surgical Modality & Indications
1. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用
   于肿瘤下缘距肛缘 < 6cm者
（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结
（2）缺点：永久性腹壁人工肛门
2. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR)：
    1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据：
  (1)  直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域
  (2)  向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌
直肠癌术前放疗的目的Purpose of Preoperative RT
1. 使不能切除 (Unresectable)  或临界切除   
    (Margional Resectable)转为能切除者
2.  使不能保肛手术（Curative）转化为能
    保肛（Conservative）手术者
3.  减少手术过程中操作导致的远处转移
术前放疗的优点Advantage of Preoperative RT
1. 定位准确
2. 血运丰富，放疗敏感性高
3. 便于临床评价放疗的疗效
4. 便于指导是否行术后放疗
大剂量术前放疗High-Dose Preoperative RT
1. 优点和指征：
  (1)不能手术根治转为能手术切除 (B3/C3期）
  (2) Downstaging: 肿瘤缩小、减轻粘连外侵
2. 照射剂量和设野：
  (1)剂量：40-45Gy；1.8Gy/F；5F/W
  (2)设野：原发肿瘤、肠周和盆腔淋巴区
3. 手术至放疗的时间：3-4周最佳，因为：
  (1)术后3-4周肿瘤体积仍缩小
  (2)术后3-4周放疗反应明显减轻
4. 缺点：
  (1)对放疗不敏感者耽误了治疗
  (2)手术并发症可能会增加
  临界切除者的术前放疗  Marginal Resection
        对临界切除者 (距肛缘5-6cm)可
      行术前放疗, 大野照射46Gy后局
      部Boost 360cGy
      1. 手术时发现CR者达 10%
      2. 4年存活率 75%

低剂量术前放疗Pow-Dose Preoperative RT
1.优点和指征：
  (1) 减少手术操作导致的远处转移
  (2) 用于中、早期手术能切除患者
  (3) 无明显区域淋巴结转移
  (4) 不能耽误手术的时间
2.照射剂量和设野：
  10-20Gy/1-3天，术后尽快手术
3.能否提高生存率仍有争议
直肠癌的术后放疗
Postoperative Radiotherapy
for Rectal Cancer
术后放疗的目的和指征The Purpose of Postoperative RT
1.术后放疗的目的：
  (1)杀死肉眼或镜下残留的原发肿瘤
  (2)杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结
  (3)提高局部控制，减少局部复发
  (4)增加存活率？
2.术后放疗的指征：
  (1)原发肿瘤残留
  (2)淋巴引流区肿瘤残留
  (3)≥B2或T3期肿瘤
  (4)NIH推荐≥Ⅱ期为术后放疗指征
术后放疗的疗效Response of Postoperative RT
1. 术后放疗可把复发率从35-50%降低
   到10-20%
2. 术后放疗对<B2期患者意义不大
3. 对生存率的提高有争议,  多数认为
   对≥B3期患者可提高存活率
术后放疗与局部复发(MGH)Postoperative RT & Local Recurrence
      分期        单纯手术      术后放疗
       B2            25              0
       B3            58              0
       C1            43              7
       C2            59              9
       C3            100             31
定位和照射剂量Localization & Radiation Dose
1.定位前准备：
  (1) 口服造影剂、强化, 酌情灌肠
  (2) 照射和定位时胃肠保持相同状态
2.定位技术：
  (1)  俯卧位, 膀胱充满, 肥胖者抽掉
      腹部下方床板
  (2)  模拟机或CT定位, 胶布拉紧会阴区皮肤
  (3)  负压袋或体膜固定
  (4)  三野或四野射照，特别侵及膀胱者建议  
      四野射照APA/RLL= 65:35或70:30
  (5)  加用 30-450  楔形板
3.剂量: 1.8Gy/次; 5次/周,大野照射46-50Gy后
      瘤床 Boost 到 50-55Gy

          直肠癌的照射野设计              包括吻合口、肠周、髂内外、闭孔和骶前淋巴结
1. AP-PA Fields：
(1)上界：骶岬上1.5cm
(2)下界:
  ①AR手术:闭孔下缘
  ②APR手术:切口下方
(3)侧界:髋骨盆外2cm
2. Lateral fields
(1)后界:骶尾骨前缘后放1.5-2cm
(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)
直肠癌的腔内放疗Intracavitary RT for Rectal Ca
1、定义: 把辐射源（137Cs或192Ir）直接
    置入肿瘤内或肿瘤周围进行照射
2、优点：
   （1）治疗时间短，简单
   （2）定位准确
   （3）肿瘤区可达到明显高剂量
3、缺点：
   （1）根治性放疗者要配合外照射
   （2）靶区内剂量分布不均匀
直肠癌的术中放疗Intraoperative RT for Rectal Ca
1. 定义: 术中放疗是手术过程中用适当能量
   电子线对肿瘤区进行大剂量一次性照射
2. 优点：
   （1）定位准确
   （2）大剂量照射, 生物学效应可能增加
   （3）正常组织容易保护，放射损伤小
   （4）可提高肿瘤的局部控制率
3. 问题：
   （1）大剂量照射生物效应不清楚
   （2）能否增加存活率有争议
     (3)  是否继续开展有争议
立体定向放疗-ⅠStereotactic Radiotherapy-I
1、适应征Indications)
   （1）不能切除者（Unresectable）
   （2）不能耐受手术者（Inoperable）
2、定位Localizations)
   （1）禁食、强化、服造影剂、清洁灌肠
   （2）俯卧位，膀胱充影状态
   （3）薄层CT扫描，扫描数据自动传到TPS
3、靶区设置Target Delineations)
    （1）根治治疗者大野照射40-50Gy后SRT Boost
    （2）高姑息者无盆腔淋巴结转移只照原发肿瘤
    （3）PTV= GTV+15-20mm
立体定向放疗-II Stereotactic Radiotherapy-II
  4.照射剂量和照射技术
   （1）≥5个非共面野照射
   （2）3Gy&#61620;15-18次/qd或5Gy&#61620;9-10次/qod
   （3）治疗时要保持和定位相同条件
       ①空腹
       ②喝水
       ③保留灌肠、直肠炎合剂
       ④进食消化食物，少量多餐
   （4）能耐受者联合化疗（5-Fu+CF 方案）

直肠癌的综合治疗
Management of Combined Modalities for Rectal Ca
直肠癌的术后综合治疗Postoperative Combined Modalities
1. 1989年NCCTG报告,  5-Fu+CF增加了直肠癌
   患者的无瘤生存率
2. 1990年NCCTG、SWOG等组织证实5-Fu+CF
   可增加大肠癌的局部控制率和无瘤生存率
3. 1990年 NIH 推荐术后放化疗是Ⅱ/Ⅲ期直肠癌
   患者的标准治疗
4. 1995年NCCTG等&#12692;个组织报告5-Fu+CF可使
   Ⅲ期大肠癌局部复发减少41%、7年存活率由
   46%提高到60%
5. 单用CF或单用5-Fu也未发现能明显增加疗效
不同治疗方式与失败关系(NCCTG)Treatment Modalities & Failures(%)
        治疗方式&   单手术   术后化  术后放   术后放化
        失败部位
        单纯局部       21         19        18         6
        单纯远处       31         19        28        22
        局加远处        3          9         2          4
        治疗后失败    55         46        48         33


不同治疗方式与局部失败 Treatment Modalities & Failures 
术后放、化疗可以明显减少局部复发率和
增加存活时间，术后不同治疗方式与失败
的关系分别为：
1.术后放疗加化疗局部复发率为11%
2.术后单纯放疗局部复发率为20%
3.术后单纯化疗局部复发率为24%
4 对照组局部复发率为27%


直肠癌复发的再放疗-IRe-radiation for Recurrence
1.设野：
（1）采用首次放疗未采用的入设方向或侧野
       照射为主
（2）可采用立体定向技术避开首程照野照射
（3）可采用侧野高能射线为主
（4）照射野 PTV≥GTV+1-2cm即可
2.照射和治疗方式：
（1）1.2Gy间隔6小时 、Bid大野照射30-35Gy
（2）1.8-2Gy大野照射30-35Gy,Boost 40-45Gy
直肠癌复发的再放疗-IIRe-radiation for Recurrence
3.早期和晚期放射损伤：
（1）早期放射损伤有：
    ①皮肤及粘膜损伤
    ②腹疼、腹泻等肠炎症状
    ③膀胱反应    ④骨髓抑制
（2）晚期反应
    ①软组织坏死 ②神经损伤
    ③骨折         ④输尿管阻塞
    ⑤小肠梗阻和坏死

放疗的并发症及预防Complications & Preventions
1. 放疗的并发症：
（1）恶心、呕吐等胃肠道症状
（2）放射性小肠炎出血、穿孔、坏死、梗阻
（3）放射性膀胱炎
（4）骨髓抑制
2. 并发症的预防：
（1）适形照射        （2）及时Boost
（3）分割剂量合理  （4）多野照射
（5）选高能射线     （6）预防盆腔感染
（7）治疗期间进易消化低纤维食物

直肠癌的早期放射损伤Radiation-Induced Early Complication
1. 局部皮肤放射性损伤：
（1）1%氢化考的松软膏外用
（2）保持皮肤干燥
（3）穿宽松、柔软的内衣裤
（4）减小局部皮肤的摩擦
2. 放射性直肠炎的预防和处理
（1）进低纤维饮食
（2）直肠炎合剂灌肠1-2次/天，
       主要药物有庆大霉素、地塞
       米松、的卡因和生理盐水

直肠癌的晚期放射损伤 Radiation-Induced Late Complication
晚期放射性损伤主要有放射性膀胱炎、小肠炎
小肠出血、溃疡及小肠梗阻 (SBO),  SBO发生
率主要和以下因素有关
1. 和照射野的大小及设野方式有关：
   照射野上缘位于L2水平时发生率为30%; 单野
   照射时为 21%;  3野或4野同照者发生率9%;
   采用特殊照射技术者降低为3%
2. 放疗结合化疗者 SBO的发生率为15%;未联合
   化疗者为3%
3. SBO的平均发生时间为 8个月 (0-85Mons)

并发症的预防Prevention of Complications
1. 适形调强照射技术
2. 及时Boost
3. 分割剂量合理
4. 多野照射
5. 选择高能射线
6. 病人俯卧膀胱充盈状态
7. 预防盆腔感染
8. 进易消化低纤维食物

  直肠癌的化疗Chemotherapy for Rectal Ca
1. 化疗指征：具备以下之一者建议行术后放疗：
（1）&#61619;T3者（ &#61619;II期或B2期者）
（2）区域淋巴结转移者
（3）高度恶性、癌栓及印戒细胞癌者
（4）远处转移者
（5）DNA非整倍体，SPF≥10%及高CEA者可考虑
2. 化疗的方式：
（1）与放疗结合: 5-Fu500mg/m2 ×3-5天第一和第四周或
        5 -Fu 225mg/m2  Protracted iv (Piv) 在放疗全程给予
（2）三明治式治疗: 多药物联合方案
3. 化疗方案的选择：
（1） 5-Fu/DDP/CF方案或 5-Fu/CF方案
（2） 5 -Fu50-750mg/m2  d1-5
        VCR 1mg/ m2 d1-8每5周重复
        CCNU 100 1mg/ m2每6周一次
  直肠癌的新辅助治疗  Neoadjuvant or Induction Therapy
1.优点Advantage)
（1）减少肿瘤的术前转移
（2）尽早杀死镜下转移灶
（3）变不能手术为能手术切除
（4）使临界保肛者转为保肛者
（5）能否增加存活率仍有争议
2.缺点Disadvantage)
（1）延长了行手术切除的时间
（2）化疗不敏感者耽误了治疗
3.术前行化疗2个周期,配合放疗
术后放疗和化疗顺序-ISequencing of Chemotherapy & RT
1.先放疗：局部复发为主要危险者
(1) 术后肿瘤残留者
(2) 区域淋巴结无转移或少数转移者
(3) 术后不化疗者放疗应在术后6周开始;行
     化疗者放疗应在术后16周内开始
(4) 根治术后先化疗者放疗应术后6个月开始
2.先化疗：远处转移为主要危险者   
(1) 根治术后或手术较彻底者
(2) 区域淋巴结有转移特别是多个转移者
(3) 临床怀疑已发生远处转移者
(4) 高度恶性肿瘤或有癌栓者


3.‘三明治’式治疗(Sandwich):
（1）术后酌情先行化疗2周期
（2）休息1-2周后再行放疗
（3）放疗完成后休息1-2周再给4周期化疗
4.放化疗同时 (Concurrent Chemoradiation):
  (1) 主要适应于:
  ①一般情况好
    ②患者能耐受
    ③局部晚期
  (2) 主要优点：
    &#61612;化疗药物可作为放疗增敏剂
    &#61613;可尽早杀死亚临床病灶
    &#61614;缩短总的治疗时间
  
直肠癌的治疗
肛肠肿瘤的研究方向