冠心病治疗进展

dxanl

冠心病治疗进展
南京市第一医院 作者：段宝祥　 2005-6-22 16:17:40
冠心病在（CHD）中老年人发病率明显增高，已成为危害中老年人身体健康的头号杀手。因此对冠心病早期明确诊断，及时治疗，是保护中老年人身体健康的重要环节之一。目前对CHD的诊治发展迅速，现就治疗方面加以介绍。
一、药物治疗CHD的进展
（一）溶栓疗法
　　20世纪 80年开展急性心肌梗死溶栓治疗（AMI）应该是药物治疗CHD的一个里程碑，大大提高AMI的治愈率。如GISSI和ISIS试验证明经链激酶（SK）溶栓使病死率降低20~25％，ASSET试验观察5000例AMI在发病后5h之内用t-PA静注进行溶栓治疗，降低死亡率26％。AIMS试验在发病6h内的AMI给APSAC静注，降低死亡率约50％。ISIS-3和GUSTO等大量临床试验均证明溶栓治疗AMI，大大降低了AMI病死率。
1．AMI溶栓的适应证
　　（1） 典型的缺血性胸痛持续时间≥30min，含硝酸甘油不能使胸痛缓解；
　　（2） 只少有两个以上导联ST抬高≥0.2mv；
　　（3） 发病在12h之内；
　　（4） 年龄<75岁；
　　（5） 无溶栓治疗的禁忌证。
2．AMI的禁忌证
　　（1） 活动性内脏出血；
　　（2） 疑有或确诊主动脉夹层；
　　（3） 近期内头颅损伤或已有颅内肿瘤，血管瘤或动静畸形；
（4） 3个月内有过脑血管意外；
　　（5） 2周内进行大手术或分娩；
　　（6） 近期内有外伤史；
　　（7） 10天内有穿刺过不能压迫止血的动脉；
　　（8） 有出血性疾病或出血体质；
　　（9） 严重末控制的高血压；
　　（10） 近期内行过心肺复苏术；
　　（11） 血小板计数 <10×109/L；
　　（12） 妊娠；
　　（13） 对SK过敏者不SK；
　　（14） 严重肝肾功能障碍、内脏肿瘤。
3．常用药物与给药途径
　　（1） 给药途径　尽管冠脉内溶栓可以提高冠脉再通率，但不易普及，不易及时开展，所以目前国内外仍主张静脉溶栓疗法，其优点：易普及、易及时开展。
　　（2） 常用药物
　　① 非选择性纤维蛋白酶原激活剂SK、UK、APSAC、r-SK、r-UK等；
　　② 选择性纤维蛋白酶原激活剂rt-PA、r-PA、葡激酶等；
　　③ 纤维蛋白溶解剂：东菱克栓酶、去纤酶、降纤酶等；
　　（3）冠脉再通评定指标
　　A．直接指标　冠脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明冠脉再通。
　　B．间接指标
① 胸痛在溶栓治疗后2h之内基本消失；
　　② 在溶栓治疗后2h之内，抬高ST段总和下降>50％；
　　③ 在溶栓治疗后2h之内，出现一过性低血压或再灌性心律失常；
　　④ 血清CK或CK-MB峰值提前在14h之内。
　　上述四项指标具体2项就可以判冠脉再通，但1、3项结合不能判为冠脉再通。
　　（4）AMI溶栓治疗效果评价　
　　（5）溶栓疗法在其他类型CHD中的应用问题
　　溶栓疗法在其他类型CHD中的应用问题，目前研究较多的主要是在不稳定型心绞痛（UAP），曾有数项随机试验评估溶栓疗法UAP的疗效，有5项试验比较t-PA与阿司匹林和肝素的疗效，结果表明溶栓疗法对UAP无益。溶栓疗法可激活凝血酶及血小板，引起血小板聚集而诱发AMI。但TUA和TIMIIIIA试验结果显示溶栓组与对照组冠心病事件发生率两组无显著性差异，但用t-PA组冠脉的狭窄程度较对照组明显减轻。所以根据我们的体会对于UAP的治疗，应该因人而异，制订合理的治疗方案，确实在临床实践中，我们从UAP溶栓治疗中获益。
　　（二）经代谢途径的药物治疗CHD
　　CHD患者至少有三个方面易发生心肌能量代谢改变：①AMI：不能是否溶栓治疗或PTCA术；②心脏外科手术：这一种情况几乎总是伴心肌缺血和再灌注损伤；③心源性休克：可以由于广泛性心肌缺血造成，也可以由于冠脉灌注压降低合并心肌氧耗量增加而加重。经代谢途径的药物治疗CHD包括缺血和再灌注时使用药物和调整供能物质以增加葡萄糖，以及降低游离脂肪酸（FFA）和降低心肌代谢。这种疗法常用药物：GIK、1-6二磷酸果糖、贝康停、护心通ATP辅酶A、CAMP、辅酶Q10等老药，最近报告一种新药曲美他嗪，虽然曲美他嗪以CHD治疗作用尚未完全阐明，但临床和动物实验方面资料认为其以几方面作用：
　　1． 调节并改善细胞内稳平衡：用药后改善心肌细胞内酸中毒，限制了心肌细胞内钠、钙积聚；
　　2． 抑制心肌细胞氧化磷酸化和脂肪酸的利用，并促使循环中脂肪酸转为葡萄糖氧化；
　　3． 保护缺氧时心肌细胞的线粒体功能和能量代谢，从而维持心肌细胞的收缩功能；
　　4． 保护缺血时或再灌后产生氧自由基对心肌细胞溶解和细胞膜的损伤。临床研究如GMLR研究发现117例顽固性心绞痛经曲美他嗪治疗后62％临床症状得到控制。
　　LIST试验采取随机、双盲、安慰剂对照的研究，对94例AMI采用直接PTCA、一组用曲美他嗪、一组为安慰组，结果24h之内ST段下降的程度显著优于对照组。
　　（三）抗血小板药物的应用
　　抗血小板药物在CHD的防治越来越受到人们重视，大量临床资料研究证实在CHD患者二级预防中的运用，大大降低了CHD急性事件的发生率。在老的药如阿司匹林、抵克立得等均为大家所熟悉，对血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa)受体拮抗成为抗血小板药物研究的热门，并取得重大进展。
　　1． GPIIb/IIIa受体拮抗剂药物作用GPIIb/IIIa受体拮抗的作用在于封闭GPIIb/IIIa受体，使引起血小板聚集的各种酶体无法与受体结合，从而消除血小板的聚集反应、使血栓无法形成，达到预防和治疗CHD的目的。
　　2． 临床应用和疗效评估
　　① AMI溶栓疗法
　　GRAPE、SPEE、TIMI — 14A的临床研究117例AMI病人，在急诊室接受abciximab静注，90min后冠脉造影显示达TIMI-III级血流为32％而GUSTO-II为8％，P<0.0001，但PARADIGM试验结果表明应用Lamifiban组虽再灌注程度增加，但临床获益不明显，主要是治疗组较对照组出血病人增多，需要病人治疗组多于安慰组。
　　② 治疗UAP PARAGON试验中，小剂量Lamifiban加肝素可使30日复合终点事件降低9％-10％。PUSUIT试验共入选急性冠脉综合征10948例，随机分为低剂量、高剂量Integrilin组和安慰剂对照组，结果30日急性冠心病事件发生率下降10％。
　　③ PTCA和支架术　IMPACT试验共收入PTCA+支架术4010例分为安慰剂对照组和高低剂量Integrilin组，在应用肝素加阿司匹林基础，静脉注射加静滴维持24h，冠脉介入始于给药后10-60min。结果显示：24h复合终点CHD事件，较对照组下降30％-50％，30日下降13-19％。
　　从上述临床研究结果表现GPIIb/IIIa受体拮抗剂大大提高CHD的疗效，降低心血管事件发生率。但不足之处药价昂贵，难以临床上广泛应用，有文献报告出血并发症较高。