冠脉解剖

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冠状动脉解剖   
一、冠状动脉的起源
1、  左，右冠状动脉分别起源于左右主动脉窦，或称氏窦(Valsalva窦)。三个窦分别称为左冠状动脉窦，右冠状动脉窦及无冠状动脉窦（后主动脉窦），三个瓣分别称为左冠瓣，右冠瓣和无冠瓣。
2、  左冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.75厘米（0.5+0.1cm），右冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.7厘米（0.4+0.1cm）
3、  冠状动脉口的异常
（1）冠状动脉口位置上移, 沿主动脉壁呈小于45度左右的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应。通常导致猝死。
（2）梅毒性升主动脉炎时，则易出现冠状动脉口狭窄
（3）左，右冠状动脉均发源于右乏氏窦  约0.5%。
（4）左，右冠状动脉均发源于肺动脉，罕见
（5）副冠状动脉：45%（43.5—56.5%），副冠状动脉的开口位于右乏氏内，多数为1个，亦有2—3个，园锥动脉（漏斗支）多发源于副冠状动脉。
（6）单一右冠状动脉及单一左冠状动脉。
（7）前降支及左旋支分别起源于左乏氏窦内，0.6%。
（8）左旋支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。
（9）前降支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。
（10）左右冠状动脉均起源于左乏氏窦内。
4、冠状动静脉瘘（Fistulas of the  Coronary Circulation or Coronary Arteriovenous Fistula)
冠状动脉不经正常循环而直接流入右房(25%)，右室(40%)，左房，左室，肺动脉(15%)或冠状静脉窦(7%)，92%流入右侧心脏。50%起源于右冠状动脉，40%见于左冠状 动脉，10%见于畸形冠状动脉。
5、冠状动脉瘤（Aneurysms  of  the  Coronary  Arteries)
先天的，外伤的，结节性多动脉炎，动脉粥样硬化，川畸（Kavasaki)病，风湿或梅毒等。
6、冠脉闭锁或发育不全，极少见  
上述例子虽然少见，但是在冠脉造影时不警惕，可能会使一支造影失败或不显影，部分冠脉起源异常及开口小的患者，往往在剧烈运动后可引起室颤及猝死。

二、冠状动脉主要分支及其供血范围
1、左冠状动脉（Left  Coronary  Artery  LCA )
  前降支（Left  Anterior  Descending  LAD )  
  （1） 右室前支（3—6支）：第一支又称为左园锥动脉（Conas Branch)，与右园锥动脉相吻合，形成立Vieussen 环，前降支狭窄或闭塞时，此环可以直接受主动脉血供，起着侧支循环的作用。主要给右室前壁供血。
  （2）左室前支（4—6支）：供应左室前壁，钝缘，一小部分隔面。
  （3）对角支（Diagonal  D) ：供应左室前壁，前乳头肌。
  （4）室间隔前支或前穿隔支（ Septal  S  ) (8---17 支）供应室隔前部2/3。
  左旋支 (Left  Circumflex, LCX )
  （1）左室前支 （2—3支）供应左心室前上部
  （2）左室后支（不定）供应左室左后半部或后部。
  （3）钝缘支持（Obtuse  Marginal OM )  供应侧壁及心尖部
  （4）左房支（Left Auricular Branch  )  3支，供应左心房前部或窦房结
  2.右冠状动脉（ Right  Coronary  Artery  RCA  )
  （1） 右园锥动脉（Right  Conas  Branch  RCB  右园锥支） 为右冠状动脉第一分支，与左园锥动脉吻合，可直接发源于右乏氏窦，这种情况在右冠状动脉造影时常不显影。
  （2）右室前支（1—6支）供应右室，与左室前支吻合。
  （3）锐缘支（ Acute  Marginal  Branch  AMB)  供应右室锐缘及心尖部
  （4）右室后支 供应右心室的隔面
  （5）右房前支 供应右心房
  （6）后降支（ Posterior  Descending  Artery  PD )    供应室间隔邻近的左右心室，并发出2—15支室间隔后动脉，供应间隔后来1/3。
  （7）左室后支（ Posteriolateral  PL)  供应左心室隔面
  （8）房室结动脉 供应房室结及束支的大部分
  （9）窦房结动脉 供应窦房结

三、冠状动脉的侧支循环
   冠状动脉之间存在广泛的侧支循环，其管经约40微米，一般仅在大冠状动脉闭塞或狭窄至90%以上时，这些血管才明显扩张，可供应约10—30%血流。梗塞后24小时至数天，开始有新生血管。
   冠状动脉造影时所见到的侧支循环有：
  1.右冠状动脉  （1）左前降支的间隔分支和右冠状动脉的后降支；（2）左旋支的钝缘支和右冠状动脉左室分支远端及后降支；（3）左前降支在心尖部直接和后降支相连；（4）左旋支的心房分支和右冠状动脉近端相连。
2.左前分支  （1）后降支的间隔分支和前降支；（2）后降支在心尖部和前降支；（3）右冠状动脉园锥动脉和左前降支近端或和左园锥动脉相连。
3.左旋支 右冠状动脉远端和左旋支的钝缘支或房室结动脉相连。

四、壁冠状动脉及肌桥
   有时冠脉可以被浅层心肌所掩盖，在心肌内行走一段距离后，有浅出到心肌表面来，被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，掩盖冠脉的心肌叫肌桥，肌桥多为心室心肌，亦可为心房心肌。壁冠脉的特点：1.长度为0.2—5厘米，2.很少或几乎无高起的动脉粥样硬化病灶，可作为冠脉搭桥的手术部位，3。一部分患者在心脏收缩期，冠脉出现暂时性狭窄，被称为允吸作用，甚至可以导致冠脉严重狭窄，影响局部心肌供血，出现心电图变化，心绞痛，心肌梗塞甚至猝死。

五、冠脉的解剖分型
  1.右冠优势型(Right dominant)：即PD和PL为冠分支时，占人群的85%（65%）。
  2.左冠优势型(Left dominant)：即PD和PL由左旋支末端发出，占8%（5%）。
  3.均衡型(Equivalent)：即 PD和PL分别由左旋支和右冠脉发出者，占7%（30%）。

六、心内膜与心外膜心肌供血
  1.冠脉垂直进入直达心内膜下包括乳头肌（穿支），口径较大，直径几乎不减，行走较长，并在心内膜下与其他穿支构成弓状网络，形成强大的心内膜下血管丛.
  2.冠脉呈丛状分散支配心室壁的中，外层心肌（心室肌外层2/3），它以锐角形式分出短而细小的分支状小动脉。

七、心脏起博及传导系统的供血
  1.窦房结动脉(SAA)和房室结动脉(AVA)起源分析
  
  民族  S与A发自右冠  S与A发自左冠   S右冠A左冠  S左冠A右冠  其他
  汉族  55.1%      1.9%        4.4%      38.7%      0
  藏族  34.3%      7.6%        13.8%     41.9%    32.4%
  
  2.右束支和左前半分支由前降支供血
  3.左后半分支通常由左旋支和右冠脉双重供血

八、心脏各部位的供血关系与心电图的对应变化
1.  右冠：II III avF（下壁）  V3R V4R V5R （右室） V7V8V9（正后壁）
2.  左旋支  I avL （高侧壁） V5V6  (前侧壁）
3.  左前降支     V1V2V3（前间壁）V3 V4(前壁）