视神经损伤后能再生吗

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马志中

　　临床上视神经损伤称之为外伤性视神经病变，约有一半左右的患
者最终失明。目前对视神经损伤主要的治疗方法是使用超大剂量激素
进行治疗，其治疗依据是在脊髓损伤后使用此方法证实有效，然而对
于视神经损伤，这种治疗方法的疗效尚未取得一致性意见。经典的视
神经管减压手术，全世界的眼科医生已基本上认为无效。那么视神经
损伤临床上真的束手无策吗？已经离断的神经纤维能否成功再生呢？

　　新模型提示再生希望
  为了解视神经损伤后的再生能力，人们曾进行过大量的研究，使
用的大多是典型的研究模型，即将视神经完全截断制成的损伤模型。
然而临床的视神经损伤情况并非如此，临床的视神经间接损伤通常都
不是横断性的，即不完全性损伤，只不过程度不同而已。故观察视神
经再生能力的完全损伤模型只代表临床的很小部分情况。因而，以往
用的视神经全损伤后再生现象的结论与临床实际情况偏差很远。
　　1999年，伦敦和加拿大两个研究组分别观察到挫灭（完全损伤）
的成年大鼠视神经只有极少的成功再生纤维。当时人们还不知道不全
损伤的视神经会有怎样的再生能力？但有一个人们无法回避的事实是，
所有的临床视神经损伤约有不到一半的患者可不同程度地恢复一定视
力。这说明：除了那些能恢复的损伤成分以外，可能还存在一些已经
断裂的成分成功再生了。假如这个假设存在，那么，不完全损伤与完
全损伤其再生能力究竟有哪些不同呢？
　　由此，我们选择了与临床情况更为接近的不完全损伤模型进行神
经再生能力研究。在“十五”期间我们使用了改良的视神经不全损伤
模型，即用反向镊子夹持视神经，并用夹持时间来代表致伤程度，意
外地发现成年鼠的视神经损伤后再生能力与致伤程度关系密切。这一
现象的发现与临床的情况非常一致。很多临床研究资料证实，视神经
损伤的预后与伤后视力关系最为密切。伤后视力越差，预后越不好。
　　于是我们推测：不完全损伤的视神经中受损纤维相邻的空间构象
会为再生纤维提供向前生长的“隧道”，幸存的纤维也会为再生纤维
提供诱导、促进的环境。而完全损伤的视神经则完全丧失了这些条件。
因为在再生途径上的任何环节（如损伤区）的“失准备”都可能导致
再生过程的失败或“流产”。
　　与此同时，不容忽视的一点是再生纤维与神经胶质修复方式的时
相竞争性。当视神经纤维损伤达到无力“准备”的程度或延迟创造再
生“假环境”时，则会被性质活跃的胶质组织“抢先”修复。以往的
许多研究都证实：完全损伤的视神经，受伤部位的瘢痕组织是阻止生
长前进的主要障碍。后来的研究结果证实：在不完全损伤的视神经内
有比完全损伤多得多的成功再生的成分存在。这就解释了那些伤后有
一定视力的患者会逐渐恢复一些视力，而那些伤后无光感的患者最终
很难恢复视力的原因。

　　减压手术为何被冷落
  大剂量皮质激素与视神经管减压的对照治疗研究显示，前者疗效
果优于手术治疗，尽管尚未得到公认。这是手术途径逐渐受到了“冷
遇”的原因之一。在各种不同手术入路的减压手术中我们发现损伤的
主要部位可发生在从球后到颅内段的任何部分，并不像过去认为的那
样大多数发生在管内段，且损伤部位依不同的损伤机制而变异很大。
另外还有值得注意的是，导致视神经损伤的致伤力必须达到一定的程
度。
　　由这些线索，我们回顾传统减压手术时发现，有些细节也许是导
致手术大量失败的原因：1.经典的手术减压方法大多“瞄准”管内段，
而实际被损伤的部位不全是在视神经管部，不准确的减压位置如何达
到减压目的呢？2.如果充分开放视神经骨管和硬膜切开达不到减压目
的，原因何在？3.既然视神经损伤可发生在任何部位，采用术野暴露
十分有限的三种入路即使手术有效，但因为手术部位的选择不对，怎
能取得预期效果？
　　进一步研究发现，经典的视神经管减压术只切开视神经外膜，但
没有进行视神经软膜的切开，就好像视神经虽然脱了大衣，却依然穿
着贴身紧身衣一样，收不到减压效果。由此提示除了视神经管、视神
经硬膜充分切开以外，可能有视神经实质内切开减压的必要性。

　　认识深化促进治疗理念转变
  综上所述，临床的视神经损伤多数是不全损伤病例。只是损伤程
度不同。有相当一部分病人存在视力恢复的潜力，因此不能一概而论
。不可断言，凡是视神经损伤，一概都是绝症，而放弃治疗更是错误
。正因为临床的视神经损伤程度相差悬殊，因此生搬硬套完全损伤动
物模型形成的概念更不可取。因为不完全视神经损害和完全性损伤的
再生能力是不一样的。在治疗方面，大剂量皮质激素治疗虽然没有取
得一致的肯定效果，这是因为迄今尚缺乏大样本严格的对照研究结论
，并不意味就肯定无效。依据现有的资料和经验，大剂量皮质激素治
疗至少对减少继发损伤，促进早期修复的效果是肯定的。视神经管减
压手术效果之所以被否定，是因为它存在着设计上的缺陷和手术部位
与损伤部位认识的偏差。一旦经过技术上的改革和创新则不一定被尘
封于历史。也许有一天新的手术方式会给患者带来更多希望。
        北京大学医学部眼科研究所教授马志中

来源 http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=3