系统性红斑狼疮治疗的新进展

牵牛花

系统性红斑狼疮为一自身免疫性疾病，因其病因尚不明确，为本病的根治带来了困难。随着对其发病机制的进一步研究及医疗水平的不断提高，新的药物及治疗方法不断涌现，为在保证治疗效果的同时，提高生活质量带来了可能。
首先需要明确的是，狼疮的治疗是一个长期、连续的过程，目前尚不存在一劳永逸的治疗方法。
对于SLE的治疗，目前主张依个人的病情严重程度及对治疗的反应，实施个体化治疗，努力做到以最小的副作用，达到最好的治疗效果。
对于轻度的患者，有时仅需应用非甾体类消炎镇痛药，即可明显缓解症状。但以往的此类药物，普遍易引起胃粘膜的损伤，进而引起胃痛甚至出血。而目前新一代的非甾体类消炎镇痛药， 胃肠道副作用明显减轻，为长期应用打下了良好的基础。
对于肾脏存在病变的狼疮患者，特别是Ⅳ型的狼疮肾炎患者，环磷酰胺静脉冲击疗法仍为十分有效的方法，其副作用主要为胃肠道反应及对骨髓的抑制作用。环孢霉素A用于治疗狼疮性肾炎有较好的疗效，但因其对肾脏有一定的毒性，故需慎用。骁悉(MMF)是一种新的免疫抑制剂，无肾毒性，在狼疮肾的治疗方面有较好的应用前景。
小部份狼疮性肾炎患者，由于未进行有效的治疗，最终进入肾功能衰竭时期，此时除了传统的透析治疗外，肾脏移植也不失为一个好的方法。目前的研究显示，SLE患者行肾移植，其成功率与其他原因行肾移植术的患者相仿。故对于条件许可的患者，可考虑行肾移植术，以改善生活质量。
对于危重的SLE患者，可行血浆置换作为辅助，其原理是通过交换装置，将患者的血浆置换成正常人的血浆，从而去除其中的自身抗体。通过这样的治疗，许多危重患者的症状可缓解。但费用较大，易并发严重的感染等限制了其应用。
干细胞移植已经开展起来，为红斑狼疮的治疗开劈了一条新的途径。
红斑狼疮患者体内各种细胞因子的失衡，目前针对机体内细胞因子失衡的治疗正在深入研究，将为红斑狼疮的治疗开辟出一片崭新的天地。总之，由于不断有新的药物及方法应用于红斑狼疮的治疗，患者的选择余地将越来越大，治疗效果会越来越好，生活质量也将得到进一步的提高。


SLE病人如何判断疾病是否活动？

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫性疾病，据上海的流行病学调查，患病率约为70／1O万，女性约为1／1O00，估计我国约有100万SLE患者。
由于系统性红斑狼疮的病因未明，这为本病的根治带来了困难。但随着近代免疫学的飞速发展，对本病的发病机制有了较深入的了解。同时，先进的免疫诊断技术、诊断标准和免疫治疗措施在临床上的广泛应用，显著提高了SLE的早期诊断率，改善了该病的预后。
1963年Jessar等报道SLE的五年生存率仅2O％，1973年Dubois等报道10年的生存率为57％， 199O年Reville等及1993年陈顺乐等分别报道的10年生存率皆达84％，说明近2O年来本病的预后有了显著改善。
SLE的病人只要及时诊断和正确治疗，能得到较好的治疗效果。多数病人能处于长期缓解，像正常人一样工作和生活。SLE 患者病情缓解后，亦需要经常关注自己的病情有无活动，一旦发现疾病有活动迹象，应及时与专科医生取得联系。那么，如何知道自己的病情有无活动呢？了解以下几点，对自我判断有很大帮助：
1．自我感觉有无乏力、易疲劳。正常情况下，病人如出现较之平时容易疲劳，经休息后没有明显改善，就应想到病情活动可能。
2．关节（如近端指间关节、腕关节、膝关书、踝关节等）疼痛、红肿，可伴晨僵或有关节积液。
3．新出现的皮疹（如颊部红斑、盘状红斑、冻疮样皮损、多形性红斑样皮损、血管炎性皮肤病变、甲周红斑等）或原有皮疹加重。
4．无上呼吸道感染及腹泻、尿频尿急尿痛等感染情况存在下，不明原因的发热或不明原因的血沉明显增高。
5．新出现或经常发作的口腔或鼻部溃疡。新出现的或经常发作的斑块状或弥漫性脱发。
6. 胸膜炎症是SLE患者最常见的肺部病变。患者常主诉胸痛，随呼吸运动或体位变换而加重。SLE的心脏病变中，以心包炎最为常见。主要表现为胸骨后或心前区钝痛，或尖锐性胸痛，随呼吸、咳嗽或吞咽动作而加重，身体前倾时胸痛减轻。如果病程中出现以上情况，应去医生处检查。
7．若血常规检查发现白细胞、血小板、血色素低于正常水平或小便常规中出现尿蛋白、红细胞，应考虑是否有疾病活动。
8．不明原因的腹泻、腹痛、恶心呕吐，经过抗感染及对症处理后没有好转，应考虑到是否有狼疮性胃肠道活动存在。
9．如果SLE患者出现幻觉、妄想、被控制感等思维障碍，轻躁狂、抑郁等精神症状，意识障碍、定向力障碍、计算不能等器质性脑病综合征及严重而持续的头痛、抽搐等，应考虑SLE的中枢表现，应及早就诊。
总之，要全面地判断了解自己病情的变化，定期去医生处随访，配合医生积极治疗，这是SLE治疗策略中很关键的一环。

系统性红斑狼疮患者的起居饮食

系统性红斑狼疮（SLE）多见于育龄期妇女，此时正处于人一生中最活跃的时期。有的患者一旦晓知自己患了SLE以后从此一蹶不振，对生活丧失信心；或者处处过于小心，这也不敢吃，那也不敢做，生活再也没有乐趣；而有些患者却正好相反、处处大大咧咧，导致疾病的反复。实际上SLE患者只要及时诊断和正确治疗，并合理安排起居饮食、大都能取得较满意的效果，使病情能长期缓解并保持稳定，像正常人一样工作和生活。影响SLE病情的因素很多，如感染、日晒、精神紧张、应激状态、妊娠、服用女性激素等都有可能诱发红斑狼疮或使原有病情重。那么，SLE患者在日常生活的起居饮食上怎样预防和避免这些不利因素呢？
1．对疾病不要恐惧、担忧，精神上不要紧张，保持心情愉快，树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀、体贴和精神鼓励对病情的稳定也很重要，因为对SLE患者精神因素研究表明，精神紧张或应激状态可通过神经棗内分泌系统引起免疫系统紊乱促发或加重 SLE。SLE活动阶段必须卧床休息，积极治疗，在病情控制后完全可以适当参加一些力所能及的工作，学生可复学。女性患者在医生的指导下还可以生育。工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳，生活要有规律，保证充足的睡眠；娱乐要适当，尤其要避免通宵达旦地搓麻将。
2．平时要避免日晒和紫外线的照射，对阳光敏感者尤应如此。外出活动最好安排在早上或晚上，尽量避免上午10点至下午4点日光强烈时外出。外出时应使用遮光剂，撑遮阳伞或戴宽边帽，穿浅色长袖上衣和长裤。
3．在寒冷季节应注意保暖，冬天外出戴好帽子、口罩，避免受凉，尽量减少感冒等感染性疾病，因感染肯定能诱发狼疮活动或使原有病情加重。在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动，如作气功、打太极拳、散步等，要避免进行剧烈运动。
4．在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等，这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药，不使用含有雌激素的药物。
5．SLE系一累及多脏器的系统性疾病，最常累及皮肤、肾、肺、关节、心及肝脏等脏器。在日常饮食中应注意以下几点：
（1）不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。磨菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发SLE的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。
（2）高蛋白饮食：有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。
（3）低脂饮食：SLE患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。
（4）低糖饮食：因SLE患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。
（5）低盐饮食：应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。
（6）补充钙质，防止糖皮质激素造成的骨质疏松；多食富含维生素的蔬菜和水果。
6．不要对性生活恐惧。有些已婚患者在患SLE后对性生活淡漠，担心性生活会使病情加重，尤其是一些少女的家长阻止自己的患儿恋爱、结婚，其理由是患了 SLE后只要保住性命即可，这些想法都是不科学的。SLE患者完全可以和正常人一样恋爱、结婚、生孩子。当然，就象正常人也不能纵欲一样，SLE患者对性生活更要有所节制。有些患者因合并干燥综合征，阴道分泌减少，会使阴茎插入困难，只要在性生活前在阴道内涂抹润滑油即可。
总之，SLE决不是不治之症。合理的治疗和合理的起居饮食，SLE患者完全有可能生活得充实、愉快。

SLE常用免疫抑制药物介绍

SLE治疗中激素类药物是不可或缺的主要药物，但长期应用不可避免会产生许多副作用，合理加用一些免疫抑剂能发挥联合用药的优势，有效控制疾病，减少激素用量，并降低药物的副作用。
常用的免疫抑制剂有：
（１）氯喹／羟基氯喹。此类药物原本是用来治疗疟疾的，后来发现它具有稳定细胞的作用，能降低自身抗体对人细胞的破坏，因此被用来治疗系统性红斑狼疮。一般来说，如果没有特殊的原因或对该药物过敏，每一个SLE患者都可以应用氯喹／羟基氯喹。对SLE活动的患者，如果以皮疹，光敏感，关节痛为主要表现，应用抗疟药的效果更明显。对长期稳定的SLE患者，既能有效控制疾病，又能减少激素用量，甚至可停用激素，单用抗疟药维持。服用剂量为:氯喹（250mg/片）一天一片，一周服5－７天；羟基氯喹（100mg/片）一天二至四片，一周服7天。前者价廉，但易引起恶心、呕吐；后者价稍高，但不良反应较少。过去抗疟药应用的剂量较现在用来治疗狼疮的剂量为大，因此对视网膜有一定毒性，而现在临床上几乎看不到这种情况。服药期间病人如出现视觉异常应请眼科医生会诊，以明确是否与服药有关。
（２）甲氨喋呤(MTX)。MTX是治疗类风湿关节炎的主要药物，近年来也被用于治疗SLE。它发挥作用主要是治疗SLE的皮疹、关节炎、胸膜炎等，并具有降低自身抗体滴度的作用。与氯喹、激素联合用药能很好地控制SLE患者的活动度而不增加激素的剂量，是目前比较流行的治疗轻、中度红斑狼疮的治疗方案。服用剂量为MTX(2.5mg/片）一次三至六片，一周一次服用。价廉，较少产生副作用，极少数的人对之过敏可有间质性肺炎或GPT异常，应定期复查肝功能、肾功能及血常规。需要注意的是狼疮性肾炎的患者不适于应用MTX。
（３）硫唑嘌呤，商品名为依木兰(Imuran)。该药是治疗SLE的重要的免疫抑制剂之一。总的来说，硫唑嘌呤的免疫抑制作用要强于上述两个药物，过去曾被用来作为器官移植后抗排异的药物，因此对SLE活动度的控制更有效。对系统性红斑狼疮的各项表现如关节炎、胸膜炎、血管炎、间质性肺炎等均有显著的治疗作用。尤其是对狼疮性肾炎的患者，在临床达到缓解，巩固疗效、减少复发时应用效果最显著。对不适于应用大剂量激素、环磷酰胺或其他免疫抑制剂的患者也可将硫唑嘌呤作为首选的药物。由于该药作用强，副作用也较明显。一部分患者（１－３%左右）对该药过敏，服用后短期内出现骨髓抑制的症状，表现为白细胞和／或血小板下降，应立即停药；绝大多数的患者对该药无过敏，长期应用还是比较安全的。服用剂量为：50mg／片，一天１到２片，对副作用监测的关键作法是在初次服药后的每隔1-2周复查外周血细胞计数，如果患者不适于应用该药，出现白细胞和／或血小板下降，在此时间内即可表现出来，及早检查有利于及时发现问题，及时停药，避免副作用进一步加重。随着服药时间延长此后再发生骨髓抑制副作用的可能性就较小。因此以后定期一至二月复查一次外周血象就可以了。硫唑嘌呤在上海市场上有进口和国产两种剂型，剂量一致，进口一片三元人民币；国产一片一元人民币。疗效差不多，副作用发生可能前者更少一些，患者可根据自己的经济情况选用。


红斑狼疮实验室检查的意义

实验室检查对系统性红斑狼疮(SLE)的诊断非常重要，有时甚至是关键的。不但临床医生应熟知有关检查的意义，同时病人和病人家属对此也应有所了解，以使对自己的病情有较为全面的认识，更好地配合医生治疗。
一、自身抗体的检查：
抗核抗体是一个筛选试验，如果出现高滴度的阳性，是红斑狼疮的诊断依据之一，一般要1:80-160以上出现阳性有意义，特别要提出的是在一些老年人中可出现低滴度的抗核抗体的阳性，这是正常现象，不必惊慌。过去用查血液中狼疮细胞来检测抗核抗体，由于它的阳性率不高，而且特异性也不强，现在己经很少应用。
抗Sm和抗核糖体抗体是诊断红斑狼疮的标记性抗体。如果出现阳性可诊断为红斑狼疮。但是它们在红斑狼疮病人中的检出率仅20-30%，所以这些抗体阴性的病人也不能排除红斑狼疮，总之要全面的分析病情。
抗双链DNA抗体在SLE中的阳性率约为60～70%，该抗体与肾脏累及有一定相关性，与部份病人的病情活动性也有一定关系，应定期复查。
狼疮带的检查(LBT)，有助于红斑狼疮的诊断，但要注意取材应在暴露的皮肤处，一般在前臂近腕背部的地方取材,以增加LBT的阳性率。
应该指出的是，抗体阳性能作为诊断依据而不能作为疗效的依据，应根据临床表现，全面考虑，作出正确判断。
二、SLE血常规、尿常规检查：
血液、尿液常规检查是临床上最常用的化验项目，虽不能作为SLE诊断的特异性指标，但在SLE的诊断和治疗过程中，仍占有重要的参考价值，检查项目有：血常规化验主要包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数和血沉等，尿常规化验主要包括尿液比重、酸碱度、红细胞、白细胞计数和蛋白含量等。
在SLE患者中，发生贫血的原因有多种，最主要的是溶血性贫血。在SLE活动时，存在能破坏红细胞的自身抗体，造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸。在SLE患者中，白细胞下降的因素有两种：１）是SLE处于活动期，血液中存在抗白细胞抗体，破坏白细胞的增殖与成熟。２）是药物的副作用，尤其是SLE患者使用免疫抑制剂，抑制骨髓造血功能。一般在停用免疫抑制剂后白细胞会自行上升至正常。若白细胞降低至很严重的程度，则可导致感染，必要时可用刺激骨髓生长的药物来治疗。SLE患者用激素治疗后，白细胞计数会升高，其原因是1)与使用激素有关，激素能刺激骨髓，使中性粒细胞释放增加。这是正常药物反应，不必处理。2)合并感染，此时可用抗菌素治疗。造成SLE患者血小板计数下降，主要是血液中存在抗血小板抗体和抗磷脂抗体。血小板计数严重下降者，如低于20×109/L则引起皮肤粘膜、内脏出血，最危险的是头颅出血。在SLE活动时，或合并有感染及严重贫血等情况下，血沉会增快。当SLE处于稳定期，则血沉可恢复正常。
尿液常规检查中，有无蛋白含量是很重要的一个指标，正常人的尿液中一般是没有蛋白，蛋白的含量达50mg/dl以上则有临床意义。这时有必要作24小时尿蛋白的定量检查，若超过0.5克／日以上，则说明存在蛋白尿，反映了SLE累肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞，在排除尿路感染，尿路结石以后，也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。
三、补体和蛋白质测定
1、补体C3和CH50（总补体）测定，在SLE活动，狼疮性肾炎，溶血性贫血等急性症状出现时，C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应，而机体一时还来不及制造补充，其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助，SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常，这说明该治疗是有效的。反之，如补体含量持续下降，则说明病情活动加重，需密切观察。
2、免疫球蛋白测定：主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体，使血清中免疫球蛋白增高，特别是IgG增高较为多见。


系统性红斑狼疮及肾炎的护理


体湿升高
１、卧床休息，多喝水。
２、出汗后要及时更换衣服，并注意保暖。
３、吃一些清洁易消化的粥、面条等。
４、经常漱口，嘴唇干燥时可涂护唇膏。
５、测体温、脉搏、呼吸4小时一次，体温>38℃时应采取冰袋物理降温。

疼痛
１、尽量让关节处于功能位置。
２、适当的热敷或理疗。
３、床上可用支架支起盖被，避免受压。
４、遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。

外周组织灌注量的改变（手指、脚趾呈紫红色，甚至糜烂，四肢末端麻木、发冷）
１、保持四肢末梢温暖，使用短袜、毯子、手套。
２、避免引起血管收缩的因素：在冷空气中暴露时间不能太久。
３、不饮咖啡、不吸烟。

皮肤完整性受损（面部红斑、指尖发绀或糜烂、口腔溃疡）
１、保持皮肤清洁、干燥。
２、摄入足够的水分和营养。
３、避免局部皮肤受压时间过长，避免接触化学制品。
４、皮疹的护理。
◆避免接触紫外线，在太阳下使用遮阳伞，戴上保护性眼罩，禁日光浴等。
◆正确使用护肤品、外用药。
５、口腔护理。
◆双氧水漱口每日３次。
◆避免食用辛辣的刺激性食物
◆保持水泡泡壁的完整

水肿
１、轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息。下肢水肿应抬高下肢。
２、控制水分和钠盐的摄入，如有肾功能低下，则不宜高蛋白饮食。
３、准确记录24小时出入量，入量包括饮入量、食物量，出量包括排泄量、呕吐量及出汗量。定时测量体重、腹围。
４、应用利尿剂期间，需观察尿量、体重的变化，注意有无电解质紊乱及脱水现象。
５、水肿皮肤感觉差，抵抗力低，应防止受压、烫伤、擦伤和渗液后感染。长期卧床者，应按时更换体位，同时给予局部按摩。

高血压
１、监测一天中血压的变化。
２、测量血压时要定时间、定部位、定血压计，以保证血压测定的准确性。
３、饮食控制钠盐和水的摄入总量。
４、卧床休息，活动时动作要慢，不可起立过猛，以防发生晕厥。
５、若出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状或出现呼吸困难、不能平卧 、心慌，要及时就医。

透析护理
腹膜透析
１、学会腹膜透析的自我护理的方法。
２、透析液量每次2000ml，每日４次。温度保持在37-40℃，灌入时间为５－２０分钟，在腹腔内保留４小时后进行交换。
３、观察记录透析液的引流量、颜色。
４、注意个人卫生，保持皮肤清洁。
５、保持透析管固定牢固，防止脱管。
６、如出现体温升高、腹痛、引流不畅或透析管脱出，要及时就诊。
７、加强营养，增加优质蛋白质如瘦肉、鱼、鸡蛋、奶类等。

血液透析
１、保持血管通路的通畅，如有A-V(动－静脉)内瘘的患肢不能穿紧身衣，不测血压，不作静脉注射，不负重，不要压迫患肢等。
２、临时血管通路要保持局部清洁、干燥。
３、保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉。