吐血寻因

yn1111

王永光 教授 同济大学微创医学研究所所长

  何兴图 主任医师 北京市垂杨柳医院院长

  在现实生活当中，出血大多是由于身体外部伤口造成的，如果身体内部出血该怎么办，怎样才能尽快找到伤口进行有效的治疗。

  问 当记者在采访时，正好目睹一次抢救内出血患者全过程，当时的情况是怎样的，两位医生都在场吗？

  答 我们当时都在场，刚好是很巧合的机会，裘法祖院士正好到我们医院视察微创手术中心的工作情况，所以裘老在也现场指导抢救工作。

  问 当时患者出血1000毫升，这是什么概念？正常人体的血量是多少？

  答 正常人体的血液大约占体重的5％，像马超患者他的体重大约在60公斤左右，所以他的血液总量应该在3000毫升左右，也就是说马超这次出血大概总血量的1/3。

  问 人突然出了这么多血，会出现什么情况？

  答 这个病人是内出血，内脏神经跟体表神经的感觉不一样，体表如果划出伤口，首先是疼，但是内脏神经不一样，内脏对于切割、钳夹不敏感，它只对牵拉敏感，所以外科医生在做手术时都特别注意，对于内脏的牵拉尽量保持轻柔，马超的内脏出血并不是牵拉，因此并不感觉疼痛。一般出血400毫升，如果及时抢救，机体本身是可以代偿的，如果出血800—1000毫升，抢救不及时非常容易出现休克，进而造成病人死亡。首先表现眩晕、头昏甚至出冷汗，眼前发黑，胃里很难受，有的甚至晕倒。

  问 刚才裘老说食管静脉曲张如果破裂会大量出血，出这么多血，患者为什么没有感觉？

  答 他是有感觉的，像头晕、眼花，胃不舒服，有些人可能会吐血，有些人可能拉血便。

  问 什么原因能造成胃食静脉曲张？

  答 造成静脉曲张的原因很多，我国主要是肝病，包括肝炎、酒精性肝病，还有肿瘤，造成门静脉高压。正常胃肠道血液吸收的养分都是通过血管系统，然后血管系统经肝脏代谢和解毒，血液回到心脏，这是正常的途径。病人如果有肝病，血液不能通过肝脏回去，就要重找一条路回到心脏，也就是说在高压的情况下把食管的血管冲开，成了一个假道，这条路出现以后就是鼓包，鼓包里全是血，如果受外力影响破裂非常危险。

  消化道出血的常见症状：

  吐血

  黑色大便

  心慌、头晕、出虚汗

  两腿无力、四肢发凉

  面色苍白。

  问 除了以上这些原因，还有哪些原因容易造成内出血？

  答 今天的话题是消化道内出血，还有是肿瘤出血，比如息肉出血，还有恶性肿瘤到了晚期破裂也会出血，另外就是消化性溃疡出血，包括胃里和十二指肠出血。

  问 这些出血症状是不是也没有任何痛苦的感觉？

  答 是的，内出血没有痛觉，表现出来就是直接吐血，要不就是黑便。

  问 内出血是不是比外出血危险更大？

  答 是的，因为看不见的往往容易被忽略，所以如果出现刚才所说的症状出，就要注意有没有内出血的问题。

  问 现在首要问题是如何止住出血，你们决定马上进行手术，手术的关键是不是找到出血点？

  答 是，在发明内窥镜以前寻找内出血的出血点比较困难，过去对出血判断带有一定的推断性，实在没有办法做剖腹探查，把腹腔打开，甚至把胃打开，然后在直视下找出出血点。现在有了微创技术手段，把胃镜通过口腔插到食道和胃里，几乎是在直视下就能看到出血点。

  答 实际上现在消化道出血，寻找出血点始终是外科医生的挑战，上消化道内镜看，下消化道用结肠镜看，还有一部分在小肠里，在胃和结肠的中间，这阶段的出血非常棘手，可是随着技术的发展，大家可能听到胶囊内镜，吞下去在通过肠道的过程中，把小肠里各个部位照出来，这样准确找到出血点，这是最新的技术。

  问 在找到出血点后，你们是怎样治疗的？

  答 找到出血点是治疗成功的关键，找到出血点用内镜手段治疗，首先把内镜插入食管找到出血点，用注射针打进去一种胶，这样可以止住血。还有一种方法，把鼓包结扎起来，还有一种硬化方法，在血管柱旁边注射硬化剂，使血管硬化，把血管完全闭死，这样就可以把曲张的静脉在急性出血时立即止血，急性出血停止以后，通过结扎硬化的方法，把曲张静脉去除掉，就不会出血了。

  问 食管壁上有很多的鼓包，会不会有多个出血点？

  答 道理是这样，可能有多个出血点，但是如果有多个出血点整个压力就会减低，一般在压力最高的地方也就是管壁最薄的地方出血，其他地方出血不多。如果有静脉曲张出血合并溃疡病，这两种情况往往有可能同时发生出血，但是这种情况比较少见。

  问 河南的陈先生问，我每次喝酒喝多后，吐到最后有吐血现象，请问这是怎么回事？

  答 由于胃往外吐东西时形成一个减力，减力造成黏膜的破损，这是一种原因；另外酒精可以直接造成整个胃黏膜急性损伤，也可能造成出血，所以两种情况都能导致出血，所以喝酒一定要慎重。

  问 宁夏的张先生，总做胃镜好不好？

  答 按照现代医学观点，40岁以上的人应该每年做一次胃镜，目的是早期发现肿瘤、消化道病变，不到发生大出血时发现病灶进行处理，当然做胃镜会有一定的痛苦，但是现在随着医学技术的发展，很多医院都做无痛麻醉，所以没有问题。

  问 在急救室里抢救内出血病人时，医生特别多，是不是内出血很严重，每次都需要这么多的医生抢救？

  答 按照国家卫生部和北京市卫生局的要求，对极为重症的病人抢救，各个医院要有预案，要求相关医生都要在场，因为病人是什么情况预先不知道，这个时候对于病人来说，时间就是生命，所以我们医院对这样的病人非常重视，因此会有很多医生在场。

  答 从某种意义上讲，消化道出血非常棘手，出血可能直接导致生命危险，必须要在纠正生命体征的情况下完成手术，包括内镜手术，所以各种技术人员都要在场，共同决定方案实施，这是非常重要的。

  问 辽宁的王女士问，我大便颜色有点黑，是不是胃出血的前兆？

  答 如果说有点黑，首先应该到医院做粪便检查，看是不是出血，如果真有出血就要采取治疗方法，所以第一点应该确定是不是出血，第二点找出出血点进行治疗。