传统延迟透析需求策略的新证据

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肾病学家在医疗上通常面临的主要决定是对于晚期慢性肾脏疾病的个体何时运用肾脏替代疗法。此项决定的意义是深远广泛而无任何危险度的。透析何时运用很大程度上影响生活质量和治疗经济成本核算且能搭配好宝贵的透析资源。其他的影响包括是否加速残余肾脏功能的丢失以及与透析相关死亡率如脓肿并发症。运用透析的不良影响是针对于那些对生活方式变化以及那些常需住院治疗伴较高并发症率的老年人，另外也针对于那些任何年龄组中经过透析后较短预期寿命的患者。此外，肾病学家越来越在频繁地争议有关在老年人中运用透析治疗的挑战话题，比如有关透析的次数已经较过去10年翻一番。但是，北美和欧洲有关运用透析的指南由于很大程度上依循推荐故只提供了有限的帮助。
在这个月的美国肾脏疾病杂志期刊上，Brunori等报道了一项令人振奋的试验结果，即推迟肾脏替代治疗可解除临床医师以及其病人的痛苦。这项试验策略的中心关键包括运用极低蛋白且具有充分热卡饮食补充酮体氨基酸以及必需氨基酸（总之，概括为补充极低的蛋白饮食，或sVLPD）。这样的补充包括预防必需氨基酸缺乏以及避免负氮平衡。饮食疗法本身并非创新。肾病学家几十年来一直认为严格限制蛋白摄入能够改善或解决棘手的尿毒症表现如食欲减退，恶心，呕吐以及精神状态改变；运用酮类似物替代氨基酸能够保持正氮平衡而不加重尿毒症。提出此报道观点是首先通过随机对照试验来比较sVLPD以及运用透析的2项艰苦的临床相关终末目标研究－生存和住院治疗。112名老年70岁以上有终末慢性肾脏疾病（肾小球滤过率在5到7ml/min [0.08-0.12 mL/s])的无尿毒症症状意大利患者在住院期间随机被安排进行透析治疗或sVLPD，通过此项研究评估透析的必要。运用透析替代治疗的患者个人以常规的方法进行治疗，而那些随机被选取行饮食治疗的患者通过每4或5 周进行临床评估。随访持续总计48个月。研究表明饮食疗法对比透析疗效并不降低，也即，研究者表明饮食疗法至少在达到患者存活的初级试验终点方面不必透析治疗差。前特定定义非次等的概念范围较大且可包含在sVLPD组的死亡率为透析组的2倍。作者确实发现在第一个12月通过意向－治疗和高级实验设计分析饮食组的存活疗情况并不比透析患者差。此外，在解释住院可能需做透析治疗的必要性后两个研究组的住院数和住院天数无显著差异。在饮食治疗组的最初56名患者中，71患者在研究开始后平均10个月转为透析治疗，主要由于电解质以及体液失衡。有意思的是，行sVLPD治疗至少在退出研究可能性极小情况下的开始6个月内并不对营养指标（如白蛋白和胆固醇）产生不利影响，这证实了先前的研究发现并缓和了对于蛋白质能量营养不良症的恐惧。实验设计有一定的局限性。研究本身不可避免选取非盲法导致了治疗的偏向，临床医师在饮食治疗组中总是比较好地照顾患者带来了透析需要的延迟或者从饮食转为其他透析治疗的延迟，从而使得饮食疗法似乎比起其实际结果更为有效。最后，研究并不包含有生活质量测定，而生活质量测定可能对于某种老年性慢性肾脏疾病患者预期寿命更为重要。研究人群的外部可靠性仍未确定。研究招募的终末期肾脏疾病患者的1年死亡率大约为15%，其仅高于美国无肾脏疾病的类似年龄个体的死亡率（在美国有透析的老年病人比率几乎升达50%）。这就表明作者选取的患者人群具有选择性而非代表了大多数老年肾功能衰竭的病人。当作者认识到这点时，他们运用的饮食疗法已并不适合每个人。比较显著的是，患有糖尿病以及肾病变所致的蛋白尿患者是完全被排外在实验设计的。但是即使排外这些高风险组的患者，对于研究选取仍具有困难，其最终符合率仅为67%或者更少的比率对于先前的特定目标。作者表明，这个问题的原因部分由于对sVLPD疗法熟悉或者自信而缺乏对患者的临床监督指导。但是，患者可能也表示了对于坚持绝对素食者饮食必要性的矛盾。这个问题使得饮食疗法遇到了主要的困难。众所周知，饮食处方疗法很难医从，特别是在限制蛋白的情况下西方饮食所包含的大量营养素。此外，在所有病例中需要密切的营养监督。虽然营养辅导限制目前在医疗中仍存在，但其比不上提供给研究患者强烈的指导。
Brunori等已经通过初步的证据给所有的肾病学家提供了一项有用的资料，此研究中选取了平均间隔10个月未行透析而几乎坚持无蛋白饮食的老年患者作对象。但此研究的结果是否可再重复以及类似于美国人群的生活质量评估问题仍需关注。基于此，对于临床医师在老年肾功能衰竭患者中推荐运用饮食疗法而常规地延迟运用肾脏替代治疗的策略似乎还未成熟。如果在未来的试验中其被证实，则这个观点见识将为肾脏替代治疗提供一种暂时但有价值的治疗手段，其对于患者以及我们已经超负荷卫生保健制度都有益。