邬祥惠教授谈乙肝患者治疗的重要性和治疗时机

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邬祥惠教授:上海市华山医院终身教授，主任医师，博士生导师 。
曾任全国中华医学会传染病与寄生虫病学会副主任委员、中华医学会传染病学会儿科组长、《中华传染病杂志》总编辑。
现为上海市肝病研究中心专家委员会主任委员、上海市药物不良反应监察中心专家委员会主任委员、
专家门诊时间（特需）：周五上午、周三下午


健康启航


——邬祥惠教授谈乙肝患者治疗的重要性和治疗时机



复旦大学附属华山医院感染科 邬祥惠教授

 记者：最近听说有个单位的科研处长患上乙肝后，怕受歧视，一直秘而不宣；又认为反正治不好，不进行治疗。以致几年后发展成肝癌，不久前死亡。我们听说后觉得非常遗憾。
 专家：这种情况确实比较常见，乙肝患者年纪较轻，患病后担心在升学、就业、婚姻等方面受到歧视，所以忌医讳病，甚至隐瞒病情，贻误了治疗时机。如果他及时进行科学的治疗，应该不会发生如此悲剧。
 记者：一般来说，多数乙肝病人发病时症状不明显，加上担心隐私问题，不少患者对于规范的乙肝治疗缺乏正确的认知，请您谈谈乙肝患者为什么需要治疗？
 专家：乙肝患者治疗的重要性需要从两方面考虑：
 就患者本身而言，慢性乙型肝炎若未得到积极有效的治疗，将进一步发展为肝硬化、肝癌或者肝功能衰竭，这是医学界的共识。有研究数据表明，目前全球感染乙肝的人数超过了3亿5千万，其中的15%到40% 将发展为肝硬化、肝衰竭或肝癌（HCC）(Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2002; 346(22): 1682-1683)
 肝硬化：发生肝硬化的高危因素包括病毒载量(HBV DNA)高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动等[18-20] 。 其中，HBeAg 阳性患者(俗称大三阳)的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。病程超过5年的慢性乙肝患者中12-25%会发展为肝硬化。
 肝癌：HBsAg阳性的慢性乙肝患者发生肝癌的几率比一般人群至少高100倍，其中慢性乙肝并发肝硬化的患者最高，病程超过5年的肝硬化者肝癌发生率为6%－15%。 而众所周知，肝癌的死亡率极高。
 肝功能衰竭：病程超过5年的肝硬化者发展为肝功能衰竭的几率为20-23%。触目惊心的数字是：统计表明中国慢性乙肝病毒感染者中15-25%的人最终将死于乙肝相关疾病，每年有33万死于乙肝相关疾病，占中国传染病死亡的第一位。
 第二，众所周知，乙肝是一种传染性疾病，而其传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。因此在适当的时机积极治疗，最大限度地快速降低HBV DNA 水平，可降低疾病的传染性，有助于患者人际沟通更融洽，提高生活质量。
由此可见，高水平乙肝病毒载量(HBV DNA) 和HBeAg 阳性是导致肝硬化、肝癌的最关键因素，因此积极治疗乙肝，降低HBV DNA水平、实现HBeAg血清转换，对于延缓、阻止肝硬化、肝癌发生极为重要。同时，通过降低HBV DNA水平而降低疾病的传染性，更有助于患者建立融洽和谐的人际沟通，改善生活质量。因此，治疗时也应该选择既能快速、强效降低HBV DNA水平又有高HBeAg血清转换率的药物。目前，抗病毒治疗药物中，强效降低HBV DNA的药物有恩替卡韦和替比伏定，但同时具有强效DNA和高血清学转换疗效的只有替比伏定。
 记者：中国有1.2亿人携带乙肝病毒，请问哪些人需要治疗呢？
 专家：携带乙肝病毒者并非都需要治疗，根据疾病发展阶段分为三种情况。
 免疫耐受期。处于这时期的患者称为慢性HBV 携带者，这类病人肝功能正常，病毒复制很明显，e抗原(HBeAg)阳性，病毒和人体之间相互不造成影响，这期间不是抗病毒治疗的时机。但处于免疫耐受期的患者具有传染性，因此工作方面要限制几个工种：幼职机构、餐饮业、旅游业，最好不要从事野外作业，但可以正常工作、学习、生活，结婚生子，不必太担心。免疫耐受期的患者应定期(3-6个月)随访一次，一旦进入免疫清除期，应及时开始抗病毒治疗。
 免疫清除期。处于这时期的患者称为慢性乙型肝炎患者，其转氨酶(反映肝功能的指标)升高，一般高于正常值的两倍；HBV DNA水平升高，一般大于 105 拷贝/mL。免疫清除期是抗病毒治疗最关键时期。经过正规有效的抗病毒治疗，相当多患者的病情得到控制， HBV DNA水平明显下降，甚至处于检测不到的状态，实现了血清转换(e抗原转阴或产生了e抗体)，肝功能恢复正常，即进入表面抗原携带期。
 表面抗原携带期。此期的患者称为非活动性HBsAg 携带者。HBV DNA水平和肝功能正常，HBsAg阳性，HBeAg阴性或者e抗体(HBeAb)阳性。处于此期的患者基本没有传染性，原则上病情已经稳定，但还存在病情反复的可能，故应该定期随访。
 记者：有的患者认为只要肝功能正常者无需治疗，这种说法对吗？
 专家：这种情况还需要进一步根据HBV DNA水平和肝组织活检的情况分析。如果HBV DNA水平高于 105 拷贝/mL，虽然转氨酶未超过正常的2倍，但是如果有明确的肝脏纤维化等损害的证据(如肝组织活检)，还是要尽早治疗。
 记者：有人觉得病情已经进展到了肝硬化阶段，抗病毒治疗就没用了，这种观点正确吗？
 专家：对于肝硬化、肝炎合并糖尿病或肾病的特殊人群，抗病毒治疗仍然是非常重要的。尤其对于HBV DNA阳性、转氨酶升高的病人，保护肝硬化患者残存正常肝细胞乃当务之急，故抗病毒治疗更为重要，但此时应注意避免选择有肝肾损害的药物。
 记者：有些大三阳的病人以为实现e抗原血清转换后会变成更难治的小三阳，这种想法对吗？
 专家：这是一种误解。俗话说的“小三阳”分为三种情况：①如果HBV DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗，这种情况约占“小三阳”患者总数的60％~70％。②HBV DNA低水平复制，肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，称为慢性乙肝病毒残留期。这种情况约占“小三阳”患者总数的20％，这类患者最容易被忽视。如果不积极治疗，任其发展，可导致肝硬化、肝癌。③乙肝病毒DNA高水平复制，肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”，此为乙肝病毒变异所致。这种情况约占“小三阳”患者总数的10％，其特点为病毒复制活跃，传染性强。
 目前抗病毒治疗的药物中替比伏定和干扰素血清转换率是最高的，但是替比伏定同时具有强效DNA抑制的优势。因此经过抗病毒治疗实现e抗原血清转换的患者，同时伴有HBV DNA显著下降乃至检测不到，且肝功能恢复正常，达到指南规定的停药标准，再巩固坚持一年，即可停药。这与原发乙肝病毒变异所致高HBV DNA水平和肝功异常的e抗原阴性的慢性乙肝是截然不同的。
 如前所述，高水平的乙肝病毒载量(HBV DNA) 和HBeAg 阳性是导致肝硬化、肝癌最重要的因素，因此，抗病毒治疗中，降低乙肝病毒载量与e抗原血清转换同等重要，而目前唯一兼具强病毒抑制和高血清转换的核苷类似物只有替比伏定，可使更多e抗原阳性病人实现停药，且停药后持久应答80%以上，给更多病人带来希望。

 综上所述，为了最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，同时减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，减少和防止肝脏失代偿、肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌的发生，必须在适当的时机积极启动抗病毒治疗，快速强效地抑制HBV DNA水平，并实现高血清学转换(对于HBeAg 阳性的患者)，才可减少并发症、改善生活质量、延长生存时间。如果把身体比喻成一艘航船，那么对于乙肝患者来说，适时地开始正规抗病毒治疗，如同启动航船，驶向健康的未来…..

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