正确认识维生素D缺乏性佝偻病

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维生素D(VitD)缺乏性佝偻病(rickets with nutritional vitamin Ddeficiency)是儿科常见病。1986年全国佝偻病防治科研协作组在卫生部领导下制定了我国佝偻病早期综合防治方案，规范了我国佝偻病防治工作。为更好地认识与处理儿童VitD缺乏性佝偻病预防、诊断和治疗，《中华儿科杂志》编辑委员会于2007年9月邀请中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组以及国内有关专家对儿童VitD缺乏性佝偻病的相关问题进行了讨论，对认识、规范V“D缺乏性佝偻病的预防、诊断与治疗有很好的指导意义。

健康人群只要保证摄入适当量的VitD，VitD缺乏性佝偻病是完全可以预防的疾病。因此，世界各国普遍比较重视VitD预防量的摄入。如2003年美国儿科学会(the American Academy of Pediatrics，AAP)发表新的有关预防佝偻病和VitD缺乏的V讧D摄入指南中(prevention of rickets and vitamin D deficiency new guidelines for vitamin D intake)仍强调佝偻病是VitD摄入不当和暴露日光减少所致，应预防为主。基于美国国家科学学会的要求，AAP建议所有纯母乳喂养婴儿2月龄后开始补充VitD至少200 U/d；人工喂养婴儿、儿童、青少年摄入配方奶量或VitD强化奶达500ml/d可满足VitD需要，否则亦应补充VitD至少200U/d。我国佝偻病防治工作比较强调诊断与治疗，而基层医院、甚至大城市医院普遍缺乏佝偻病的实验室诊断方法，佝偻病的诊断多依据“经验”判断或推断，主观因素较多，对佝偻病防治仍存在一些误区。

一、VitD缺乏性佝偻病不等同于“缺钙”

目前尚有一些医生在工作中或与家长交待病情时将佝偻病与“缺钙”等同，以为佝偻病的防治即是“补钙”，甚至从新生儿期就开始补充钙剂。VitD缺乏性佝偻病与儿童期钙营养不足是两个不同的概念，虽然VitD缺乏性佝偻病涉及钙磷代谢问题，但绝不能将佝偻病等同于“缺钙”。VitD缺乏性佝偻病的本质是机体为维持血钙基本水平，甲状旁腺代偿性功能亢进，导致钙、磷代谢紊乱的一种全身性慢性营养性疾病。即VitD缺乏性疾病初期的血钙下降致甲状旁腺功能代偿性亢进，使血钙恢复正常或接近正常，血磷显著下降，继而产生特征性的骨骼病变。

钙是人体最多的矿物元素，是骨骼的主要构成成分。骨组织的正常生长和发育需要适当的钙营养，婴儿和儿童应是正钙平衡，以满足骨骼的正常生长和维持骨的强度。儿童期钙营养状况与成人期骨量峰值有关，因此儿童期钙营养不足的后果是成年后(特别是40岁以后)发生骨质疏松、骨折的危险增加。儿童临界钙摄入量很难估计。由于人体有较好的调节机制，很难从血钙水平来判断钙营养状况，出现血钙降低多为病理性的，或属实验室检测技术问题；尿钙受钙摄入量、蛋白质摄入量、尿量及钙的需要量不同而变化，亦不是评价钙营养的最佳指标。一般临床上可通过骨密度含量降低、甲状旁腺浓度增加间接评价人体的钙营养状况。

我国营养学会推荐婴儿每日最佳钙摄入量为300～400mg，1岁以后为400～600mg。含钙的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含钙丰富，如100ml配方奶可提供100～120 mg钙，因此配方奶喂养的儿童只要保证一定的牛奶摄入量、保证膳食营养均衡，即可满足钙营养需求，不必另外补钙。儿童摄入过量的钙不仅影响食欲，而且有可能影响正常生长发育。

二、关于“晚发性佝偻病”

有的年长儿生长过程中出现肢体疼痛，或称之为“生长痛”。出现生长痛的原因尚不清楚，国内有“晚发性佝偻病”的诊断。国内曾经有学者对肢体疼痛患儿的血生化、骨X片等进行检测，结果并不支持佝偻病的诊断。国内外教科书和文献中亦无“晚发性佝偻病”的提法。

“晚发性佝偻病”提法的本身与佝偻病发病机理相矛盾，缺乏理论依据。判断佝偻病的要点是有无VitD缺乏的高危因素。皮肤的光照合成不足，机体缺乏VitD；母亲妊娠后期VitD营养不足(母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻)；早产、双胎使胎儿体内贮存不足，出生后又不能适当补充VitD是VitD缺乏的高危因素。只要有高危因素，任何年龄均可发生VitD缺乏，不是VitD缺乏的“晚发”阶段。但不同年龄VitD缺乏表现不同，诊断不同。

如佝偻病是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，主要表现为生长最快部位的骨骼，多为婴幼儿。成熟骨则表现矿化不全，即骨质软化症(osteomalacia)，或骨质疏松症。生长快、户外活动少的婴幼儿(特别是小婴儿)是发生营养性VitD缺乏性佝偻病的高危人群。青春期青少年的骨骼生长为第二个高峰期，需要充足的VitD，特别是有活性的1，25—(OH)2D。然而，一般青春期青少年户外活动多，皮肤的光照可合成充足的VitD，夏、秋季体内可将VitD贮存在脂肪组织以维持冬、春季骨骼生长的需要；此期如VitD贮存不足，成年后可发生骨质疏松。

三、诊断VitD缺乏性佝偻病要高度重视鉴别诊断

临床上常有将某些疾病与VitD缺乏性佝偻病相重叠的症状、体征，甚至有些正常的生理现象误诊为VitD缺乏性佝偻病，造成扩大诊断、药物过量，甚至错误用药。

1．非特异性的神经、精神症状或体征只能作为诊断参考依据：非特异性的神经精神症状或体征判断有一定主观性，易于与正常生理性或其他原因所致症状或体征混淆。VitD缺乏性佝偻病早期血钙降低可产生一些非特异性的神经精神症状，如夜啼、激惹、出汗等。但这些症状可能与儿童生长状态、气质、睡眠状态紊乱、肠绞痛、肠套叠、食物过敏等相关，二者不易鉴别。因此，这些非特异性的神经精神症状或体征只能作为早期诊断的参考依据。

2．其他非特异性体征的鉴别诊断：如萌牙延迟(晚于13月龄)可见于甲状腺功能减低症、颅锁骨发育不良、局部机械阻碍等疾病；前囟晚闭(正常婴幼儿前囟4～26个月闭合，迟于3岁闭合为前囟晚闭)可见于甲状腺功能减低症、颅骨、锁骨发育不良、黏多糖病、软骨营养不良等疾病；下肢成角(或下肢弯曲)也可见于正常婴幼儿，如生理性弯曲和正常的姿势变化、对称性足尖向内外等，多于3～4岁后自然矫正；漏斗胸多为先天性，常常与某些综合征有关，如Noonan综合征、Marfan综合征等。

3．骨骼体征不能代替病因诊断依据：临床上有某些疾病与VitD缺乏性佝偻病有相同的骨骼体征，治疗不同，预后亦不相同。“佝偻”意为驼背、腿弯，涉及多种疾病，如低血磷抗生素D佝偻病、远端肾小管性酸中毒、VitD依赖性佝偻病、肾性佝偻病，以及儿童患慢性腹泻或肝胆、胰腺疾病，或长期服用某些药物(如抗癫痫药)影响VitD在体内的吸收、代谢、羟化可出现与VitD缺乏性佝偻病有相同的骨骼体征。

儿童的发病年龄、疾病的严重程度以及现代医学的发展可帮助医生提高VitD缺乏性佝偻病的诊断与鉴别诊断能力，临床医生(尤其是基层医院儿科医生)一定要高度重视相关的鉴别诊断，避免因误诊、漏诊延误患儿的治疗时机。

四、骨碱性磷酸酶定性测定与佝偻病诊断

因骨碱性磷酸酶的定性测定方法操作简便、易于推广，近15年来基层医生普遍采用骨碱性磷酸酶的定性测定结果作为诊断VitD缺乏性佝偻病的实验室依据。但文献或教科书并未将骨碱性磷酸酶的定性测定结果用于V讧D缺乏性佝偻病的诊断。临床工作中骨碱性磷酸酶的定性测定结果稳定性较差，经常遇到与临床诊断不符合的情况。仅用骨碱性磷酸酶一项指标难以帮助诊断疾病。

目前骨的生长发育评价有骨与软骨转换标志、骨形成标志和骨吸收标志等生化标志；但各种骨代谢生化标志并不能提供疾病病因的诊断依据，而只是对骨代谢水平判断。其中骨碱性磷酸酶是成熟成骨细胞的重要表面标志，代表成骨细胞的活性，也是骨形成的标志；广泛分布于人体的骨、肝、肠、胎盘等组织中，肝脏和骨骼是主要来源。即任何影响成骨细胞功能的生理状况或疾病时骨碱性磷酸酶都会发生变化。

妊娠妇女、骨折愈合期、骨软化症、佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬变、白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高，应加以鉴别。如VitD缺乏时甲状旁腺功能代偿性亢进，骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，可结合其他生化指标变化诊断VitD缺乏性佝偻病；生长激素治疗矮小儿童时，生长速度与骨碱性磷酸酶水平相关，治疗开始3个月内骨碱性磷酸酶水平可帮助筛查生长激素治疗无反应的儿童，以避免长期无效治疗。

目前公认的诊断VitD缺乏性佝偻病的金标准是血生化、长骨X线摄片。
五、应用大剂量VitD应慎重

大剂量VitD应用的常规化可发生VitD过量或中毒，严重损害儿童健康，且疗效与剂量并不呈相关关系(既不缩短疗程，且与临床分期无关)。临床尚缺乏可靠的指标检测大剂量应用VitD后血VitD代谢产物浓度，难以评价VitD毒性、高血钙症的发生以及远期后果。已有学者证实生理量的VitD(400U)对活动性佝偻病亦可有治疗效果，临床上也可见佝偻病患儿经夏季日光照射自愈的情况。因此，佝偻病的防治关键是预防，保证儿童获得适当量的VitD，而不应盲目给予大剂量VitD治疗，更不可应用大剂量VitD用于预防。

总之，VitD缺乏性佝偻病是可预防的疾病，诊断除考虑高危因素外，必须结合实验室检查，不能单纯依靠临床表现；要高度重视VitD缺乏性佝偻病与其他疾病的鉴别诊断，避免扩大诊断与误诊、漏诊。